寧 辰,虞俊波，朱東波

脾臟是鈍性致傷機制下最容易受損的腹腔內(nèi)器官[1]。手術干預是治療鈍性脾損傷(blunt splenic injury,BSI)的傳統(tǒng)手段。而近年來，非手術治療的應用也越來越受到重視，一方面，成功的非手術治療可以避免或減小術后兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)、深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成風險以及與剖腹手術相關的并發(fā)癥。另一方面，對于伴有脾損傷的嚴重多發(fā)傷患者，早期給予不恰當?shù)氖中g干預，常常會加重休克，甚至導致難以糾正的“致命三聯(lián)征”：低體溫、凝血功能障礙、酸中毒，最終威脅患者生命[2]。但同時，目前成人鈍性脾損傷的非手術治療失敗率亦較高，最終仍需通過手術干預，嚴重時甚至威脅患者生命，導致醫(yī)患矛盾增加。對于鈍性脾損傷，如何做干預決策，目前臨床上主要依靠臨床經(jīng)驗。本研究主要探討成人鈍性脾損傷患者手術干預的獨立危險因素，并建立預測成人鈍性脾損傷患者手術干預的列線圖模型，以指導臨床決策。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年12月南通大學附屬醫(yī)院急診外科收治的257例BSI患者成人患者臨床資料。其中男性180例，女性77例；年齡17～103歲，平均49.96歲，其中55歲以上者108例，占同期所有BSI患者的42%。致傷原因：道路交通傷114例，摔傷80例，墜落傷21例，其他傷42例。無死亡病例。

2 損傷嚴重度

全身損傷程度采用ISS、NISS、修訂創(chuàng)傷評分(revised trauma score,RTS)的院內(nèi)版(MOTS-RTS)表示，鈍性脾損傷程度采用1989年版美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)器官損傷分級表示。

3 病例分組與觀察指標

BSI患者按最終是否接受手術治療，分為手術治療組(OM組，128例)和非手術治療組(NOM組，129例)；手術術式采取脾臟全切術，非手術治療包括絕對臥床、禁食、胃腸減壓、補液、輸注紅細胞、合理應用止血藥物及抗生素、檢測生命體征等措施。根據(jù)參考文獻和臨床觀察指標，選擇可能影響B(tài)SI患者手術干預的18個因素進行分析，包括：性別、年齡、致傷機制、脈搏(P)、收縮壓(SBP)、休克指數(shù)(shock index,SI)、Glasgow昏迷評分(GCS)、MOTS-RTS、紅細胞壓積(HCT)、腹腔積血量、AAST、ISS、NISS、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、輸注紅細胞(RBC)、非手術治療時間、總住院時間。

4 統(tǒng)計學分析

影響B(tài)SI患者手術干預的預測因素量化賦值見表1。應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。本組資料為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，故分類資料以構成比表示；定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。各預測因素先進行單因素分析，分類資料采用χ2檢驗，定量資料采用Mann-Whitney U檢驗，分析組間差異。將P<0.05的變量納入多因素 Logistic回歸分析，篩選出獨立危險因素，然后將其引入R軟件(R-3.5.2),采用 RMS 程序包建立列線圖預測模型。用Bootstrap法重復抽樣1 000次，對列線圖模型進行內(nèi)部驗證。計算預測模型評價指標：可決系數(shù)(coefficient of determination)R2，一致性指數(shù)(C-index)；C-index 范圍為 0.50～1.00，其中0.50表示無區(qū)分能力，1.00表示區(qū)分度極好，≥0.70表示區(qū)分度可以接受。繪制列線圖模型預測BSI患者手術干預的 ROC 曲線，并計算曲線下面積及其 95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計算約登指數(shù)(Youden index)，確定最佳界值。

表1 影響鈍性脾損傷治療結果的預測因素

結 果

1 單因素、多因素分析及Logistic回歸模型的建立

單因素分析見表2，結果顯示心率(P=0.001)、休克指數(shù)(P=0.001)、MOTS-RTS(P=0.029)、HCT(P=0.01)、腹腔積血(P=0.000)、AAST(P=0.000)、ISS(P=0.000)、NISS(P=0.000)、RBC計數(shù)(P=0.021)、輸RBC(P=0.000)與BSI患者手術干預相關，差異有統(tǒng)計學意義。指標引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示脾損傷分級AAST(OR：224.92；P=0.000)、腹腔積血≥1 000mL(OR：93.59；P=0.000)、輸RBC≥4U(OR：5.52；P=<0.029)是BSI患者手術干預的獨立預測因素。見表3。

2 成人鈍性脾損傷患者手術干預風險概率預測模型的建立與評價

基于上述Logistic回歸模型，應用R軟件程序包(RMS)繪制得到預測成人鈍性脾損傷患者手術干預風險的列線圖模型(圖1)。Bootstrap法重復抽樣分析結果：R2為0.668，調(diào)整R2為0.667；一致性指數(shù)(C-index)為0.843(95%CI0.814～0.872)，區(qū)分度≥ 0.70。用ROCR程序包繪制列線圖模型預測BSI患者手術干預的ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.963(95%CI 0.937～0.989)，見圖2。最大約登指數(shù)(Youden index)為0.883，其對應的最佳界值為0.631。

表2 成人鈍性脾損傷患者非手術與手術治療的相關因素比較[n(%)]

表3 多因素Logistic回歸分析影響鈍性脾損傷手術干預的危險因素

圖1 成人鈍性脾損傷患者手術干預風險的列線圖

圖2成人鈍性脾損傷患者手術干預風險列線圖模型的ROC曲線及AUC

討 論

目前，對于成人鈍性脾損傷治療，如血流動力學不穩(wěn)定及剖腹探查指征明確，主張急診手術干預。而對于血流動力學穩(wěn)定的患者，隨著非手術治療的應用，臨床醫(yī)師的治療決策也由手術干預向非手術治療轉(zhuǎn)變。但非手術治療也存在相應弊端，El-Matbouly[3]的研究表明高損傷級別的BSI患者，NOM帶來更高的非手術治療失敗率、住院時間的增加、遲發(fā)性出血風險和輸血相關感染風險的增高。有研究表明，延誤識別NOM失敗高風險病例以及治療晚期脾破裂會導致病死率增加[4]。因此，早期甄別難以避免手術干預的BSI患者，并早期給予手術治療，成為臨床診療和醫(yī)患溝通的重要課題。

列線圖模型是一種可視化、個性化的預測分析統(tǒng)計學模型，它通過計算基于回歸模型的各影響因子對目標臨床事件的影響評分，得到個體預測值，用于指導臨床診療決策[5]。關于鈍性損傷機制下的腹部創(chuàng)傷，尤其是腎臟損傷，國內(nèi)外已有學者在Logistics回歸模型基礎上建立了剖腹探查的預測模型[6-8]。但應用于成人鈍性脾損傷手術干預的風險預測則鮮有報道。筆者過去的工作研究了成人鈍性脾損傷非手術治療失敗后轉(zhuǎn)手術干預的危險因素[9]，本研究則通過Nomogram法對影響手術干預發(fā)生的各危險因素的貢獻予以區(qū)分，以圖形的形式更加直觀地呈現(xiàn)成人鈍性脾損傷個體的手術風險，便于臨床醫(yī)師對病情進行精準評估及醫(yī)患溝通。

大量研究報道顯示脾損傷分級和非手術治療失敗率呈正相關[10-11]。最近的一項meta分析顯示，脾臟IV級損傷的NOM失敗率高達43.7%，V級損傷的失敗率高達83.1%[12]。Leeper等[13]對773例BSI患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著脾損傷等級的增高，患者出現(xiàn)脾假性動脈瘤(splenic pseudoaneurysm,SPA)及動脈外滲(arterial extravasation,AE)的比例明顯增高，進而引起遲發(fā)型脾破裂，最終導致NOM失敗。Carlotto等[14]的研究認為，對于血流動力學穩(wěn)定的BSI患者，腹腔積血并不是NOM的禁忌證，但腹腔積液量可以預測NOM是否失??；入院后第一個24h內(nèi)輸RBC數(shù)量的重要性得到了很多專家的一致認可，但未就預測NOM失敗的輸RBC具體數(shù)量達成共識。Scarborough等[11]研究了2 746例IV級或V型鈍性脾損傷患者，發(fā)現(xiàn)早期輸血需求是NOM失敗的獨立預測因素。本研究中，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)脾損傷分級AAST、腹腔積血≥1 000mL、輸RBC≥4U是成人鈍性脾損傷患者手術干預的獨立預測因素，并以這三項指標構建預測成人鈍性脾損傷患者手術干預的列線圖模型。

張連陽[1]提出了腹部鈍性傷救治的診療規(guī)范及鈍性脾損傷處理流程，而筆者診療的鈍性脾損傷基本遵照該流程進行。本次研究的病例未出現(xiàn)死亡病例。入組的資料中，單純脾損傷患者在住院期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥；而以脾損傷為主的多發(fā)傷患者，由于混雜因素較多，其并發(fā)癥的研究會在后續(xù)的工作中進行分析。

通常評價模型的優(yōu)劣主要有兩個方面，一是模型的擬合優(yōu)度(goodness of fit)，R2則為常見評價指標之一；二是模型的預測精度，即模型的真實值與預測值之間差異大小、均方誤差、相對誤差等。從臨床應用來講，更注重預測精度，因為建模的主要目的在于預測，C-index即屬于評價模型預測精度的指標。而AUC也是衡量二分類模型優(yōu)劣的一種評價指標，表示預測的正例排在負例前面的概率。本組結果顯示R2為0.668(調(diào)整R20.667)，一致性指數(shù)(C-index)為0.843(95%CI 0.814～0.872)≥ 0.70；AUC為0.963(95%CI 0.937～0.989)，提示本列線圖模型的區(qū)分度及一致性均較好。

本文還通過計算約登指數(shù)(Youden index)，也稱正確指數(shù)，來評價模型的真實性，即發(fā)現(xiàn)真正的需要手術干預患者與非手術干預患者的總能力。指數(shù)越大說明模型的效果越好，真實性越大。本模型最大約登指數(shù)為0.883，并以此確定預測手術干預概率的最佳界值為0.631。本預測模型應用方便簡潔，如：某患者脾損傷ASST分級為Ⅲ級(對應分值為66.5)、腹腔積血量為1 200mL(對應分值為20.5)、輸RBC 4U(對應分值為9.5)，其總分=96.5(分)，從列線圖上可以查找其對應的評價總分：3，即這名患者接受手術干預的概率為0.94，大于最佳界值(0.631)，宜盡早手術治療；如患者堅持要求非手術治療，應監(jiān)測生命體征變化，積極給予正規(guī)NOM，定期再評估病情；同時做好相應的醫(yī)患溝通，做好手術干預的準備。

當然本研究也存在一定的局限性，如：回顧性臨床研究可能對數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和一致性有一定程度的影響；單個中心及其級別覆蓋地域的樣本人群所代表的普遍性仍需進一步驗證；本預測模型進行了數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證，仍需進一步通過外部數(shù)據(jù)加以驗證。

綜上所述，脾損傷分級(AAST)、腹腔積血≥1 000mL、輸RBC≥4U是成人鈍性脾損傷患者手術干預的危險因素，以此構建的列線圖可以為預測成人鈍性脾損傷患者手術干預的風險提供一定的指導，為臨床診療及醫(yī)患溝通提供一定的理論基礎和數(shù)據(jù)支撐。