徐炎安，肖天容，成 葉，向江俠

臨床上存在大量由于創(chuàng)傷、感染、糖尿病、壓瘡等原因造成慢性創(chuàng)面，而我國創(chuàng)傷感染所致慢性創(chuàng)面的比例可高達 67.5%[1]。這種慢性創(chuàng)面不僅會增加患者痛苦和心理負擔，還會造成患者不同程度功能障礙，同時也會延長患者住院時間，增加住院費用。富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)近年來被廣泛運用于慢性創(chuàng)面的治療并取得了良好效果[2- 3]，成為治療慢性創(chuàng)面的又一手段。目前制備PRP方法主要分兩種，一種是血漿分離置換法，該方法不僅需要專用設(shè)備，而且需將其他血液成分回輸體內(nèi)，導致患者接受程度不高，限制其在臨床使用；二是密度梯度離心法，該方法使用PRP提取套裝[4]提取，價格昂貴，而使用手工二次離心法制備[5]要求無菌環(huán)境進行且步驟相對繁瑣，臨床上實際操作困難。本研究利用臨床上現(xiàn)有儀器設(shè)備采用一次離心法制備PRP及凝膠，將其用于12例因創(chuàng)傷所致且經(jīng)正規(guī)治療4周以上仍未愈合的軟組織創(chuàng)面(排除非創(chuàng)傷性創(chuàng)面，非癌性創(chuàng)面，治療前血小板數(shù)量低下和凝血功能異常者)，治療并觀察其臨床效果。

資料與方法

1 一般資料本組12例，男性8例，女性4例;年齡27～63歲，平均54.6歲，均為創(chuàng)傷直接導致或感染所致。致傷原因：道路交通傷10例，墜落傷2例;多發(fā)傷9例，單純腹部臟器損傷1例，單純肢體骨折合并軟組織損傷2例；腹部3例，骶尾部2例，小腿5例，足背1例，足跟1例。創(chuàng)面面積7～32cm2，平均16.0cm2。創(chuàng)面在治療前均經(jīng)過反復清創(chuàng)換藥、創(chuàng)傷負壓等治療23～78d，平均35.0d，持續(xù)觀察創(chuàng)面愈合緩慢或無明顯愈合跡象，與患者及家屬介紹PRP治療方案，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書后開始治療。

2自體PRP及凝膠制備治療前常規(guī)檢測患者血常規(guī)及凝血象，排除凝血功能異常及血小板低下患者。制備方法參照文獻[6-7]，制備器具選用真空采血管，PRP制備用含有枸櫞酸鈉抗凝劑的藍色采血管，凝膠制備用含有促凝劑的紅色真空采血管，根據(jù)創(chuàng)面大小及深度確定所需總的采集血量,將已采血的真空管置于離心機中以1 600g的離心力離心5min。離心完成后可見紅色采血管中血液分為三層，最上層淡黃色清亮液體為上清液，中間淡黃色凝膠為PRP凝膠，底部為紅細胞；藍色采血管中血液也分為三層，最上層為上清液，中間為PRP，底部為紅細胞。由于PRP層較薄與上下兩層分離均困難，制備時先吸取最上層血漿約0.5mL棄之，再吸取血漿、PRP及少許紅細胞，即為所制備的PRP。

3治療方法對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，清除壞死組織及部分炎性肉芽組織，并留取創(chuàng)面標本送培養(yǎng)。創(chuàng)面清創(chuàng)完成后將PRP注射在創(chuàng)面周圍正常組織內(nèi)，創(chuàng)面深部填充凝膠消滅深部無效腔隙，表面覆蓋油紗以防止釋放的生長因子溢出創(chuàng)面，表面再覆蓋無菌敷貼，3d治療1次直至創(chuàng)面愈合。

在對創(chuàng)面局部治療同時也對患者整體進行有針對性治療，如培養(yǎng)結(jié)果陽性應使用抗生素治療，營養(yǎng)狀況較差需加強營養(yǎng)支持治療，而貧血或低蛋白血癥應根據(jù)患者實際情況有針對性的補充，糖尿病患者應控制好血糖，避免高血糖造成創(chuàng)面愈合困難。

4觀察指標(1)血常規(guī)檢測儀(邁瑞B(yǎng)C5000)檢測PRP中血小板濃度，直尺測量PRP凝膠長度；(2)記錄PRP治療的次數(shù)以及創(chuàng)面愈合的時間;(3)檢測治療前后7d VAS評分、WBC、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及局部皮溫。

6結(jié)果所有創(chuàng)面愈合后隨訪4～7個月，平均5.4個月，與骨面和內(nèi)植物相通的創(chuàng)面隨訪6個月以上。治療前患者血小板濃度為(354±82.56)g/L，PRP中血小板含量(702.32±153.43)g/L，血小板濃度提高(1.98±0.20)倍, PRP凝膠長度為(2.04±0.35)cm。經(jīng) 2～12 次自體PRP治療后，11例患者創(chuàng)面愈合，其中2次治療1例，4次治療1例，5次治療3例，6次治療4例,9次1例，12次1例，平均(6.0±2.5)次。1例經(jīng)X線片及發(fā)射型計算機斷層掃描儀(ECT)檢測確診為慢性骨髓炎，改為手術(shù)治療后痊愈。創(chuàng)面愈合時間6～36d，平均22.1d。治療前后患者VAS評分、WBC、CRP、PCT及局部皮溫比較差異無統(tǒng)計學意義，說明PRP治療不會增加創(chuàng)面感染,也不會增加疼痛(表1)。典型病例見圖1、2。

表1 PRP治療前后VAS評分及炎癥指標等結(jié)果比較

圖1患者男性，48歲，交通事故致胸腹疼痛伴左上肢活動受限于2018年8月11日送入當?shù)蒯t(yī)院，在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)左側(cè)肋緣下切口行脾切除術(shù)，術(shù)后因病情危重轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院ICU治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入筆者科室進一步治療，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋緣下切口感染，予以拆除縫線后開放換藥，于8月29日再次行清創(chuàng)縫合，縫合后切口仍不愈合，持續(xù)有較多滲出，再次拆除切口兩端縫線后開放換藥，共治療超過1個月創(chuàng)面仍未愈合，遺留創(chuàng)面約7cm×2cm×2cm。2018年9月20日開始采用PRP共治療4次，10月4日創(chuàng)面痊愈,隨訪6個月創(chuàng)面無復發(fā)。a.使用藍色和紅色真空采血管采血；b.創(chuàng)面碘伏消毒；c.一次離心法所制備的PRP凝膠；d.PRP創(chuàng)面周圍注射；e.凝膠填充創(chuàng)面深部；f.油紗覆蓋創(chuàng)面表面；g.治療前創(chuàng)面；h.第二次治療后；i.第四次治療后

圖2患者男性，31歲，交通事故致左下肢腫痛伴活動受限于2018年8月22日入院，傷后9d行左脛骨平臺切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后11d出現(xiàn)切口局部腫脹，切口近端有滲液，后期出現(xiàn)切口遠端皮膚破潰并流液，探查上下竇道發(fā)現(xiàn)兩者于鋼板外相連通，切口滲出物多次培養(yǎng)無細菌生長，近1個月常規(guī)換藥創(chuàng)面不愈合。2018年10月4日開始使用PRP共治療2次，10月12日創(chuàng)面愈合后出院，隨訪7個月創(chuàng)面全部愈合,無竇道形成。a.治療前左脛骨平臺外側(cè)切口近遠端竇道相互連通；b.第一次治療后創(chuàng)面；c.第二次治療后創(chuàng)面

討 論

PRP自1980年被發(fā)現(xiàn)至今，已廣泛運用于慢性創(chuàng)面、慢性運動損傷、骨關(guān)節(jié)炎、骨折愈合等多個領(lǐng)域，并取得了較好的臨床療效[8-11]。由于治療費用高、制備條件限制等原因難以在臨床廣泛開展，本研究初次嘗試利用臨床上現(xiàn)有常規(guī)器具通過一次離心法制備PRP運用于慢性創(chuàng)面修復并觀察其臨床療效。

本研究制備PRP所使用儀器設(shè)備為離心機和真空采血管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利用藍色真空采血管一次離心法所制備出的PRP血小板濃度達到(702.32±153.43)g/L，可使原有血小板濃度提高到2倍左右,而利用紅色真空采血管離心后制備出的凝膠可長達2cm以上。臨床發(fā)現(xiàn)所制備PRP中血小板濃度和凝膠長度與患者血小板含量密切相關(guān)。脾切除患者由于血小板濃度顯著升高，所制備的PRP所含血小板濃度及凝膠長度均顯著優(yōu)于其他患者。文獻報道利用套裝制備PRP其治療周期為7～10d[2]，鑒于本研究中PRP為一次離心法所制備,其血小板濃度低于PRP套裝的二次離心法，為保證創(chuàng)面局部生長因子持續(xù)保持在較高水平，本研究將治療周期調(diào)整為3d，通過臨床運用發(fā)現(xiàn)該治療方案療效顯著。

研究發(fā)現(xiàn)慢性創(chuàng)面由于長期發(fā)生炎癥反應，蛋白水解酶增多導致局部的生長因子被分解[12]，造成創(chuàng)面局部生長因子數(shù)量急劇減少從而導致創(chuàng)面難以愈合[13]。本組有3例腹部創(chuàng)面，2例骶尾部創(chuàng)面，5例小腿創(chuàng)面，1例足背創(chuàng)面，1例足跟部創(chuàng)面；11例創(chuàng)面均愈合，治療次數(shù)(6.0±2.5)次，治療時間(22.09±4.55)d。1例左脛腓骨開放性骨折外固定術(shù)后創(chuàng)面不愈合,經(jīng)過2次治療后發(fā)現(xiàn)肉芽生長填滿創(chuàng)面，創(chuàng)面持續(xù)有滲液導致皮膚不愈合，完善X線片及ECT檢測證實為慢性骨髓炎遂轉(zhuǎn)為手術(shù)治療而愈合。

創(chuàng)面愈合是多種生長因子參與調(diào)控的復雜過程，大量對比研究發(fā)現(xiàn)，多種生長因子對創(chuàng)面的修復效果顯著優(yōu)于單一生長因子，這可能與多種生長因子之間具有協(xié)同作用并參與創(chuàng)面愈合的多個階段有關(guān)[14-15]。PRP主要成分是高濃度的血小板和白細胞，其中血小板被激活后α顆?？舍尫懦龃罅垦“逶葱陨L因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-beta，TGF-β)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)和堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)等多種生長因子[16]，這些生長因子在軟組織修復過程中起著重要的調(diào)控作用。研究發(fā)現(xiàn)PDGF可刺激成纖維細胞的分化、膠原蛋白合成以及血管再生[17]；TGF-β可通過調(diào)控中性粒細胞和單核細胞從而介導局部的炎癥反應[18]。VEGF可促進血管內(nèi)皮細胞的增殖及分化，從而加速新生血管和肉芽組織的生長[19]。IGF 可加強膠原蛋白的合成，促進成纖維細胞分化[20]；bFGF 可刺激成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和表皮細胞等多種細胞生長，還可促進血管再生和膠原蛋白合成[21]。PRP不僅具有促進創(chuàng)面愈合的能力還具有一定抗炎抑菌作用，研究表明PRP中所含高濃度白細胞可抑制金黃色葡萄球菌生長，其抑制作用與慶大霉素和苯唑西林相當[22-23]。同時由于RPR的pH值為6.5～6.7，其酸性環(huán)境也可抑制細菌生長，而血小板被激活后還可釋放多種血小板抑菌蛋白，該蛋白可改變細菌細胞膜的通透性同時抑制其大分子的合成，從而預防創(chuàng)面感染[24]。

本研究利用PRP治療慢性創(chuàng)面首先通過向創(chuàng)面周圍組織注射PRP，由于PRP需靠體內(nèi)自身的凝血過程激活而釋放生長因子時間較晚，因此促進晚期創(chuàng)面愈合；而PRP凝膠填充于創(chuàng)面腔隙內(nèi)不僅為創(chuàng)面的愈合提供濕性環(huán)境，有利于創(chuàng)面愈合[25]，同時其中所含血小板在體外促凝劑作用下被激活能夠在短時間釋放大量生長因子，從而早期促進創(chuàng)面愈合，由此可見兩者聯(lián)合使用可滿足創(chuàng)面不同時間的愈合要求。盡管一次離心法所制備的PRP在臨床運用于慢性軟組織創(chuàng)面的治療取得了不錯療效，但其在制備過程中離心力大小、離心時間長短、PRP釋放生長因子規(guī)律以及治療時間間隔等問題均需要進一步深入研究，以進一步提高其臨床療效。