張永鐸,潘德悅

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見的損傷之一，約占急診骨折的1/6[1]。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生時(shí)，通常伴有腕關(guān)節(jié)尺側(cè)柱骨性或軟組織損傷。臨床常見尺骨莖突骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷，尺骨頭頸部骨折并不常見[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]，合并尺骨莖突骨折的發(fā)病率較高，占所有橈骨遠(yuǎn)端骨折的50%～65%。同時(shí)合并尺骨頭頸部骨折的患者，占所有橈骨遠(yuǎn)端骨折的2.9%～6.6%[7-9]，而孤立的尺骨頭頸部骨折較罕見。該骨折多因直接暴力所致，也稱"警棍骨折"。因下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint,DRUJ)與TFCC相互作用的復(fù)雜性，使治療尺骨頭頸骨折具有很大的挑戰(zhàn)性，同時(shí)也極具爭(zhēng)議性。近年來，因人們對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能的要求逐漸提高，使臨床工作者對(duì)尺骨頭頸部骨折的重視程度不斷加深。但因錯(cuò)綜復(fù)雜的骨折分型、模糊的手術(shù)指征及多樣化的內(nèi)固定方式，使得人們對(duì)于該類型骨折的治療仍未達(dá)成共識(shí)。

1 DRUJ的解剖及生物力學(xué)特性

橈骨及尺骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成DRUJ的骨性結(jié)構(gòu)，而TFCC維持該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。同時(shí)，尺側(cè)腕伸肌、旋前方肌、骨間膜也參與DRUJ的穩(wěn)定。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)，可旋前80°～90°，旋后90°。橈骨乙狀切跡角度為60°～80°，尺骨頭關(guān)節(jié)面軟骨角度約230°，兩者曲率半徑的差異導(dǎo)致DRUJ容易掌側(cè)或背側(cè)脫位[10]。Rikli和Regazzoni[11]于1996年提出橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論，舟狀窩和橈骨莖突組成橈側(cè)柱；月狀窩和橈骨乙狀切跡組成中間柱；尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成尺側(cè)柱。腕部的生物力學(xué)表現(xiàn)出橫跨腕尺關(guān)節(jié)的可變載荷，這取決于腕部的旋轉(zhuǎn)位置和握力。腕關(guān)節(jié)在維持中立位時(shí)，腕尺關(guān)節(jié)承受了近20%的腕部負(fù)荷，隨著前臂旋前，腕尺側(cè)關(guān)節(jié)所承受的負(fù)荷也隨之增加。尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制大多是由于跌倒時(shí)手臂伸出，腕關(guān)節(jié)背伸，以手掌撐地，由手掌向前臂傳導(dǎo)的垂直暴力所致。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨頭頸骨折時(shí)，會(huì)破壞DRUJ穩(wěn)定性。

2 分型

尺骨遠(yuǎn)端骨折的分型是根據(jù)骨折的位置和類型來劃分，常用分型是AO Muller分型[12]。該分型將尺骨遠(yuǎn)端骨折分為6型，其中Q1型為單純尺骨莖突骨折；Q2型為單純尺骨頸骨折；Q3型為尺骨頸粉碎性骨折；Q4型為尺骨頭骨折；Q5型為尺骨頭頸部骨折；Q6型為單純尺骨干骨折。見圖1。

除此分型外，另一較廣泛應(yīng)用的分型為Biyani[9]分型，其中A型為單純尺骨頸骨折，為關(guān)節(jié)外骨折；B型為倒T型或Y型骨折；C型為尺骨莖突基底部骨折合并尺骨頸骨折；D型為尺骨莖突基底部骨折合并尺骨干骺端粉碎性骨折。該分型方式主要強(qiáng)調(diào)尺骨干骺端的粉碎程度和骨折線的走行，而尺骨干骨折不包括在內(nèi)。見圖2。

圖1 AO Muller分型[12]

Frykman[6]于1967年根據(jù)骨折位于關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)，是否涉及橈腕關(guān)節(jié)，是否涉及DRUJ，有無尺骨莖突骨折將尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分為8個(gè)類型，其中II型、IV型、VI型以及VIII型合并有尺骨莖突骨折。

Paksima等[7]在對(duì)其病例分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Biyani分型無法對(duì)所有骨折進(jìn)行分類，因此，他們提出了一種新的分型方式對(duì)其病例進(jìn)行分類，其中A型為靠近尺骨頭的單純尺骨頸橫行骨折或斜形骨折；B型為尺骨頸部骨折合并莖突尖部骨折；C型為單純尺骨頭骨折；D型為粉碎性尺骨頭骨折。他們認(rèn)為此種分型方式能夠更好指導(dǎo)尺骨頭頸部骨折的治療。見圖3。

圖3 Paksima分型[7]

Fernández[13]根據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折后DRUJ的穩(wěn)定與否，將尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分為3型，其中I型為穩(wěn)定骨折(橈骨復(fù)位后DRUJ穩(wěn)定)，包括IA型：尺骨莖突尖部的撕脫骨折，IB型：尺骨頸穩(wěn)定性骨折；II型為不穩(wěn)定骨折(尺骨頭半脫位或脫位)，包括IIA型：關(guān)節(jié)韌帶撕裂伴或不伴TFCC損傷，IIB型：尺骨莖突基底部骨折；III型為潛在不穩(wěn)定骨折(可能出現(xiàn)脫位或半脫位)，其中IIIA型：乙狀切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，IIIB型：尺骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該分型方法主要強(qiáng)調(diào)DRUJ的穩(wěn)定性，針對(duì)尺骨遠(yuǎn)端骨折，除I型骨折外，其余尺橈骨遠(yuǎn)端骨折均有發(fā)生遠(yuǎn)期DRUJ不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。見圖4。

3 尺骨遠(yuǎn)端骨折診斷

可疑的尺骨頭頸部骨折的影像學(xué)檢查應(yīng)集中于最疼痛以及壓痛的位置。但是需要同時(shí)考慮橈骨頭脫位或與之相關(guān)的骨折部位遠(yuǎn)近端損傷的情況，標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片是必須的，然而，一些隱匿骨折或可疑的TFCC及韌帶損傷無法在X線片上很好地顯示，因此，CT及MRI在某種程度上具有更大意義。

圖4 尺骨遠(yuǎn)端骨折的Fernandez分型[14]

李中泉等[15]回顧性分析20例DRUJ脫位病例的放射影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)DRUJ脫位在X線片上分為四種類型，即橫向、縱向、掌側(cè)及背側(cè)脫位。但由于臨床癥狀及體征無特異性，X線片診斷往往因腕痛或外固定干擾等因素，難以得到腕部標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位象而容易漏診，此時(shí)CT便可作為一種決定性的診斷方式，其優(yōu)點(diǎn)在于可以顯示DRUJ的橫斷面，從而應(yīng)用Epicenter法、Mino法或整合性法來判斷有無DRUJ脫位[16]。除此之外，MRI可以清楚顯示隱匿骨折(骨挫傷)范圍，同時(shí)可判斷DRUJ周圍韌帶及TFCC的損傷情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)DRUJ損傷比X線片和CT更加敏感[17]，但在臨床中較少應(yīng)用。

4 合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的尺骨頭頸部骨折的治療

4.1非手術(shù)治療 以往的多項(xiàng)研究表明，大多數(shù)與橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)的尺骨遠(yuǎn)端骨折，在橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行良好固定后，均能得到復(fù)位并且穩(wěn)定，在此情況下針對(duì)尺骨頭頸部骨折行非手術(shù)治療可取得滿意的療效，其中最常見的是單純的、無移位的尺骨莖突骨折[18-21]。Paksima等[7]也認(rèn)為對(duì)于單純性尺骨頭頸部骨折等關(guān)節(jié)外骨折，通常穩(wěn)定性可，不需要手術(shù)固定。針對(duì)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的非手術(shù)治療方式，可行手法復(fù)位后過腕石膏固定，固定后應(yīng)每周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以確保骨折端的穩(wěn)定，6周后拆除石膏，開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，大多數(shù)病例均能獲得良好的療效[20]。Cha等[22]通過對(duì)61例65歲以上不穩(wěn)定尺骨頭頸部骨折合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)治療的影像學(xué)結(jié)果及臨床結(jié)果均無顯著差異，因此，他們認(rèn)為對(duì)于老年人的尺骨頭頸部骨折，無論穩(wěn)定與否，均可采取非手術(shù)治療。Namba等[23]也指出，對(duì)于老年患者來說，骨折塊骨質(zhì)疏松并且遠(yuǎn)端骨折塊固定區(qū)域較小，使用鋼板螺釘固定相當(dāng)困難，其通過研究也得出相似的結(jié)論。梁善校[24]最新研究也表明,無論尺骨莖突骨折是I型或II型，無論尺骨脛骨遠(yuǎn)期是否愈合，其對(duì)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)均無顯著影響。

然而，Buijze等[25]和Kim等[26]研究指出，在尺骨莖突骨折行非手術(shù)治療后，有55%～70%的患者發(fā)生尺骨莖突骨折不愈合。劉遵勇等[27]也通過對(duì)120例尺骨莖突骨折患者進(jìn)行手術(shù)和非手術(shù)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)對(duì)于II型尺骨莖突骨折，非手術(shù)治療相對(duì)于積極的手術(shù)治療，其遠(yuǎn)期預(yù)后顯著變差。

除尺骨莖突骨折外，對(duì)于其他類型的尺骨遠(yuǎn)端骨折的非手術(shù)治療，目前暫未見報(bào)道。因此目前階段可以認(rèn)為，若橈骨遠(yuǎn)端骨折合并除尺骨莖突以外的尺骨頭頸部骨折，手術(shù)治療仍是首選。而對(duì)于尺骨莖突骨折，較小的、無移位的骨折塊，可行非手術(shù)治療，但對(duì)于發(fā)生較大移位的尺骨莖突骨折，目前是否行手術(shù)治療仍存有爭(zhēng)議，應(yīng)在保證腕關(guān)節(jié)功能的情況下選擇合適的治療方式。

4.2手術(shù)治療 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折與尺骨頭頸部骨折相關(guān)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致DRUJ的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而產(chǎn)生更不穩(wěn)定的骨折形態(tài)[28]，對(duì)于移位的或不穩(wěn)定的尺骨骨折，非手術(shù)治療后效果不佳。尺骨頭頸部骨折塊移位會(huì)影響DRUJ功能。此外，這些骨折通常與下尺橈韌帶損傷有關(guān)，并導(dǎo)致慢性尺側(cè)疼痛和不穩(wěn)定。另外，尺骨橈骨遠(yuǎn)端雙骨折，就已不再是腕關(guān)節(jié)骨折而是前臂骨折，只是碰巧發(fā)生于接近腕關(guān)節(jié)部位。其治療原則均為切開復(fù)位內(nèi)固定。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)尺骨頭頸部骨折與尺橈骨韌帶斷裂有關(guān)，導(dǎo)致TFCC的結(jié)構(gòu)支撐喪失[18，29-30]?；谶@些原因，在橈骨遠(yuǎn)端骨折固定后，如果尺骨移位明顯，或仍留有尺骨不穩(wěn)定以及懷疑有DRUJ損傷的患者，建議行手術(shù)治療。

4.2.1手術(shù)入路及手術(shù)技巧 針對(duì)尺骨遠(yuǎn)端骨折，通常采用長(zhǎng)6～8cm腕尺側(cè)縱形切口，從尺骨莖突向近端延伸，切開皮下及筋膜，注意仔細(xì)分離并保護(hù)尺神經(jīng)位于前臂背側(cè)的感覺分支，該分支主要支配手背皮膚的感覺，平均位于尺骨頭近端6.4cm處[31]，注意不能損傷該神經(jīng)，因其可在斷端形成神經(jīng)瘤，該處神經(jīng)瘤的形成經(jīng)常是腕部顯著臨床癥狀的來源。接著在尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)行銳性解剖，顯露尺骨。尤其要注意的是，不應(yīng)完全剝離尺骨頭周圍的軟組織，因?yàn)樵撎幍能浗M織對(duì)TFCC的穩(wěn)定性起重要作用。在尺側(cè)腕屈肌和伸肌的肌腱之間有一處裸露區(qū)域，該區(qū)域?yàn)閮?nèi)固定物放置的最佳位置[30]。對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位時(shí)，必要時(shí)可應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)于點(diǎn)狀復(fù)位鉗的使用，應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，因?yàn)槌吖穷^通常較脆弱，過度使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗可加重骨折端的碎裂程度。

也有學(xué)者采用尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路來處理尺骨頭頸部骨折，取得了良好的效果[28]，但此入路方式可能會(huì)對(duì)指伸肌腱造成損傷。

4.2.2固定方式

4.2.2.1尺骨莖突骨折的固定 尺骨莖突為掌背側(cè)橈尺韌帶的附著點(diǎn)，尺骨莖突基底部骨折可對(duì)TFCC的穩(wěn)定性造成明顯影響，通常認(rèn)為當(dāng)尺骨莖突基底部骨折移位>2mm時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行固定[32]。但其復(fù)位及固定的難度常很大，原因在于：(1)發(fā)生尺骨莖突骨折的患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高；(2)骨折線靠近關(guān)節(jié)面，且有掌背側(cè)橈尺韌帶牽拉；(3)缺乏適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物來治療這種損傷。

以往用來固定尺骨莖突骨折的方式有單純克氏針固定、螺釘固定及張力帶固定，這些固定方式均需要將內(nèi)固定物從尺骨莖突頂端穿入，從而將莖突和尺骨遠(yuǎn)端連接，但因尺骨莖突體積較小，在鉆入克氏針及螺釘時(shí)難度較大，且由于骨質(zhì)疏松等原因，有使莖突骨折塊碎裂程度加重等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，單純克氏針及螺釘固定的抗旋轉(zhuǎn)能力較差，因此，急需一種新的固定方式來處理尺骨莖突骨折。鉤鋼板的應(yīng)用使得尺骨莖突骨折的固定有了新的選擇。它提供了足夠的固定強(qiáng)度以及良好的角穩(wěn)定性，該種鋼板具有較低的外部輪廓和平滑、圓潤(rùn)的邊緣，在鋼板的遠(yuǎn)端具有兩個(gè)尖鉤，設(shè)計(jì)用于牢固地固定莖突，若固定仍不牢固，可于兩間鉤中間的縫隙內(nèi)應(yīng)用1枚加壓螺釘進(jìn)行加固。Lee等[18]通過對(duì)25例患者應(yīng)用鉤鋼板治療尺骨莖突骨折及尺骨不穩(wěn)定骨折，均取得了良好的療效。因?yàn)槌吖沁h(yuǎn)端的皮下組織較薄，所以在嚴(yán)重的開放性骨折伴大面積缺損時(shí)，嚴(yán)禁使用鉤鋼板[26]。

一些研究指出，尺骨莖突骨折術(shù)后不愈合率26%～63%，該處骨折不愈合可能會(huì)對(duì)患者的腕關(guān)節(jié)功能造成影響，主要表現(xiàn)為：(1)腕關(guān)節(jié)疼痛；(2)橈尺韌帶功能障礙；(3)刺激尺側(cè)腕伸肌；(4)骨折塊撞擊腕骨；(5)神經(jīng)易激惹。因此，對(duì)于尺骨莖突骨折手術(shù)與否以及采取何種固定方式，應(yīng)因人而異，充分考慮患者功能要求及個(gè)人狀況。

4.2.2.2尺骨頭頸部骨折的固定 在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨頭頸部骨折患者時(shí)，軟組織覆蓋少和靠近DRUJ特殊挑戰(zhàn)，目前的共識(shí)是使用較小的內(nèi)固定物，以減小內(nèi)固定物對(duì)DRUJ功能的影響。評(píng)估哪種內(nèi)固定物最理想，需要進(jìn)行生物力學(xué)特性的探索。

(1)單純克氏針固定：?jiǎn)渭兛耸厢樄潭ǖ膬?yōu)點(diǎn)在于經(jīng)皮固定、對(duì)周圍軟組織影響較小等。Kasis等[33]報(bào)道了1例兒童Salter-Harris IV型的尺骨頭頸部骨折，應(yīng)用數(shù)枚克氏針固定成功的案例，但這種固定往往不穩(wěn)定，需增加外固定的保護(hù)。因兒童骨骺未閉合，應(yīng)用其他內(nèi)固定方式會(huì)影響骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育，尺骨遠(yuǎn)端骨骺的過早閉合可能導(dǎo)致DRUJ的改變，尺骨縮短導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏移，尺偏角增大，影響腕關(guān)節(jié)功能。單純克氏針內(nèi)固定可以很好避免這一點(diǎn)，但應(yīng)注意克氏針不能穿過骺線，并在術(shù)后應(yīng)密切隨診，盡快拆除內(nèi)固定，防止骨骺過早閉合。

(2)鋼板固定：盡管Collins等[34]認(rèn)為在尺骨頭頸部骨折中，使用鎖定鋼板在生物力學(xué)上相比普通鋼板并沒有優(yōu)勢(shì)。但鎖定鋼板為大多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)可并使用。許多研究表明，鎖定鋼板具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，尤其是在骨質(zhì)疏松骨折和干骺端骨折中。相對(duì)于普通鋼板，鎖定鋼板抗扭轉(zhuǎn)疲勞的能力更優(yōu)，在抗剪切力方面也表現(xiàn)更好。同時(shí)，鎖定鋼板因其減少了對(duì)骨膜的壓迫，使得骨折端血運(yùn)破壞更小，骨折不愈合的發(fā)生率更低。然而因尺骨頭頸部骨折的特殊位置，遠(yuǎn)端通常只有2枚螺釘固定，這容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。筆者曾報(bào)道2例尺骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)骨吸收的病例，考慮與術(shù)后活動(dòng)過早有關(guān)[35]。

(3)鉤鋼板固定：雖然傳統(tǒng)的鎖定加壓鋼板對(duì)于尺骨頭頸部骨折可以取得良好的療效，但是這種方式仍有一定的局限性，即當(dāng)骨折線延伸到關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，因?yàn)楣潭▍^(qū)域較小，復(fù)位和固定困難。鉤鋼板可以有效克服這一局限，這種鋼板被設(shè)計(jì)成緊貼尺骨遠(yuǎn)端的輪廓，一直可以延伸至尺骨莖突，并且可以進(jìn)行有效預(yù)彎，無論骨折質(zhì)量如何，均可實(shí)現(xiàn)骨折塊角穩(wěn)性固定，且早期或后期骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)較低[18]。這些優(yōu)點(diǎn)減少操作時(shí)間，使鋼板在技術(shù)上更容易應(yīng)用，而不考慮骨折特性。Han等[30]報(bào)道這一鋼板的良好治療效果，并在術(shù)后應(yīng)用CT對(duì)DRUJ的對(duì)位進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。在治療尺骨頸的骨不連，骨缺損>2cm時(shí)，需要植骨以避免尺骨不適當(dāng)縮短，在這種情況下，骨不連間隙太大，使用鉤鋼板可能會(huì)限制螺釘?shù)臄Q入，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。這種潛在的不穩(wěn)定性應(yīng)該被認(rèn)為是相對(duì)禁忌證，應(yīng)在個(gè)案基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估[29]。

(4)針鋼板固定：Foster和Bindra[31]設(shè)計(jì)了針鋼板裝置，這種針鋼板提供了遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)與彎曲的髓內(nèi)近端鎖定技術(shù)，由1枚S形鋼針和上部的1個(gè)鎖定的一孔或二孔板組成，其中S型鋼針部分提供髓內(nèi)固定，鎖定板部分提供髓外固定。因鋼針的S形設(shè)計(jì)，使其在髓內(nèi)有多個(gè)支撐點(diǎn)，獲得良好的角穩(wěn)定效果，通過用鎖定螺釘將鎖定板固定到干骺端，可進(jìn)一步固定以防止遠(yuǎn)端骨折塊下沉及骨折端的旋轉(zhuǎn)。該種固定方式只需于尺骨遠(yuǎn)端行1～2cm的小切口即可完成手術(shù)，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，同時(shí)又可以提供良好的穩(wěn)定性。隨后Nemeth和Bindra[36]又通過臨床研究證實(shí)了針鋼板的臨床優(yōu)勢(shì)，值得推廣。在放置針鋼板時(shí)需注意：(1)因?yàn)檩^小的手術(shù)切口限制了術(shù)野，要確保伸肌腱不會(huì)被卡在鋼板下；(2)避免遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)碾p皮質(zhì)放置，以防止穿透DRUJ；(3)如果尺骨頭頸部過度粉碎，該裝置可能無法成功穩(wěn)定骨折，造成內(nèi)固定失效。見圖5。

圖5 針鋼板固定骨折示意圖[31]

(5)尺骨頭切除：對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或尺骨頭頸部粉碎極其嚴(yán)重的患者，在保持DRUJ匹配的同時(shí)實(shí)現(xiàn)尺骨骨折塊的穩(wěn)定固定很困難，若上述任何一種手術(shù)固定方式均無法達(dá)到穩(wěn)定的固定效果時(shí)，尺骨頭切除術(shù)便是另外一種可選擇的治療方式。這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，且該類患者行尺骨頭切除術(shù)后，可于早期在不進(jìn)行石膏固定的情況下進(jìn)行功能鍛煉[37]。Yoneda和Watanade[38]對(duì)23例70歲以上橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨嚴(yán)重粉碎性骨折的患者進(jìn)行了尺骨頭切除治療，通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)了日?；顒?dòng)，而無需接受任何額外的外科治療。但是，此種治療方式也帶來了一系列難以解決的問題，如握力下降等，雖未影響患者的正常生活，但對(duì)于一些對(duì)握力有特殊要求的人群來說不是最好的選擇。因此，該手術(shù)只適用于年齡較大，且對(duì)手腕功能要求不高的患者。Seitz和Raikin[28]認(rèn)為，在行尺骨頭切除術(shù)的同時(shí)，對(duì)DRUJ周圍的軟組織重建，尤其是TFCC的修復(fù)是必要的，這種治療可以提高患者術(shù)后DRUJ的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在對(duì)于患者握力恢復(fù)這一指標(biāo)上，他的研究結(jié)果要優(yōu)于Yoneda的單純行尺骨頭切除術(shù)所得的結(jié)果。

(6)尺骨頭置換：近年來，人們對(duì)DRUJ的解剖學(xué)和生物力學(xué)意義有了越來越多的認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)，大家也逐漸認(rèn)識(shí)到，所有形式的“尺骨頭切除術(shù)”均是以犧牲前臂的部分穩(wěn)定性為代價(jià)，以早期恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能，反之又引起人們對(duì)尺骨頭置換術(shù)的興趣。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)鮮有報(bào)道，而國(guó)外在1990年便開始應(yīng)用尺骨頭假體置換術(shù)來治療嚴(yán)重的尺骨頭頸部粉碎性骨折。Herbert和Van[39]認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的橈骨畸形患者，嚴(yán)禁行尺骨頭置換術(shù)，即在行尺骨頭置換術(shù)之前，必須糾正橈骨遠(yuǎn)端畸形。此外，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或囊性骨病時(shí)，尤其是繼發(fā)于部分滑膜炎時(shí)，均禁止進(jìn)行尺骨頭置換術(shù)。同時(shí)，他們認(rèn)為在手術(shù)過程中一個(gè)重要原則是保持TFCC的完整性，因?yàn)樗瓤梢宰鳛榧袤w與橈骨遠(yuǎn)端之間的緩沖，又可以作為尺側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要組成部分。其通過對(duì)患者進(jìn)行10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)行尺骨頭置換術(shù)的患者均恢復(fù)了良好的腕關(guān)節(jié)功能，且未出現(xiàn)假體松動(dòng)及磨損。雖然缺少更遠(yuǎn)期的隨訪，但這一研究也充分證明了尺骨頭置換手術(shù)的良好臨床效果。

5 展望

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并的尺骨頭頸部骨折個(gè)體差異較大，目前還沒有一種分型可以囊括所有類型的尺骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于該類型骨折，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)其生物力學(xué)分析的研究，抽絲剝繭，徹底明確其致傷機(jī)制是精準(zhǔn)治療的前提，其治療方法從非手術(shù)治療到手術(shù)治療眾說紛紜。就目前來看，相比橈骨遠(yuǎn)端骨折，尚無所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但無論何種治療方式，均應(yīng)以保證DRUJ穩(wěn)定性及恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為前提。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，生活水平的提升，手的作用不僅僅在于吃飯、勞作，更主要是參與了日常生活的各個(gè)動(dòng)作。因此，患者對(duì)于創(chuàng)傷后腕部功能恢復(fù)要求越來越高。近些年來骨科醫(yī)師逐漸注意到尺骨遠(yuǎn)端骨性及軟組織損傷的重要性，雖然目前尚沒有共識(shí)性的診療方案，但相信在不久的將來，尺骨遠(yuǎn)端損傷的治療，也會(huì)象橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療一樣規(guī)范化、細(xì)致化。并且，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，會(huì)有更多的固定材料供骨科醫(yī)師選擇，以提供個(gè)性化的治療。