王 攀，黃光斌，胡 平，李 濤

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最為常見(jiàn)的一類骨折，由于脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受到影響，若不及時(shí)治療，則會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。且FTP患病率呈上升趨勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，針對(duì)FTP患者選擇更為高效的治療方式具有重要的臨床意義[3-4]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)給予患者實(shí)施切開(kāi)復(fù)位以及內(nèi)固定等治療，然而該術(shù)式存在切口創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想等弊端，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)正逐步被臨床接受，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前關(guān)于該術(shù)式治療骨折的研究也在不斷增加，但是關(guān)于該術(shù)式對(duì)患者機(jī)體多方面狀態(tài)的影響的報(bào)道卻并不多見(jiàn)[6]。因此，筆者科室選取FTP患者分別采用MIPPO術(shù)與ORIF術(shù)治療，探討上述兩種術(shù)式對(duì)患者療效的影響，旨在為臨床治療FTP手術(shù)方式選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治FTP患者86例，男性46例，女性40例；年齡20～75歲，平均48.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會(huì)制定的《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》有關(guān)FTP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為骨折Schatzker I～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折；(3)均為初次骨折，傷肢既往未接受過(guò)手術(shù)；(4)患者及其家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已接受過(guò)其他治療者；(2)伴有嚴(yán)重血管及神經(jīng)副損傷者；(3)伴有其他影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的疾病者；(4)伴有患肢其他部位的骨折者；(5)伴有自身免疫性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為行ORIF術(shù)47例(ORIF組)與MIPPO術(shù)39例(MIPPO組)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1，本研究經(jīng)過(guò)重慶市急救醫(yī)療中心倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查并給予常規(guī)治療，包括固定傷肢、口服止痛藥物、甘露醇靜點(diǎn)脫水、局部冰敷消腫等。

ORIF組：患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，于患者的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)15～18cm切口，逐層分離皮下、筋膜直至骨面，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理游離骨折碎片，清理完后直視下進(jìn)行復(fù)位，隨后通過(guò)鋼板螺釘實(shí)施內(nèi)固定，對(duì)于存在平臺(tái)塌陷者進(jìn)行植骨復(fù)位，最后進(jìn)行有效固定及引流。

MIPPO組：患者取仰臥位，麻醉方式同ORIF組，于患者膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一長(zhǎng)8～11cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡，探查患者骨折具體情況，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨折碎片清理干凈，隨后灌洗關(guān)節(jié)腔。行有效復(fù)位及部分切除處理，有需要者進(jìn)行植骨處理，復(fù)位滿意后采用克氏針固定，隨后沿著預(yù)先制好的隧道置入鎖定加壓鋼板，以螺釘固定，隨后采用相同規(guī)格的另一塊鋼板在皮膚外側(cè)定位釘孔位置，作一小切口置入3～5枚螺釘用于固定。兩組患者術(shù)后均膝關(guān)節(jié)伸直位，使用大棉墊加壓包扎，視個(gè)人具體情況決定是否給予石膏或支具外固定，同時(shí)給予常規(guī)藥物預(yù)防感染及止血等措施。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間；(2)分別于術(shù)前、術(shù)后1、3d采集患者清晨空腹靜脈血5mL，3 000r/min離心10min，取上清液保存于-20℃冰箱中待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)，試劑盒均來(lái)源于深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格遵守試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。(3)觀察兩組患者術(shù)后1～2年并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較

MIPPO組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及愈合時(shí)間均較ORIF組縮短，術(shù)后引流量較ORIF組減少(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

兩組患者術(shù)前IL-6、IL-8及TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1、3d IL-6、IL-8及TNF-α均較術(shù)前升高(P<0.05)，MIPPO組患者術(shù)后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均低于ORIF組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前SOD、Cor、TAC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1、3d SOD、TAC均低于術(shù)前，Cor高于術(shù)前(P<0.05)；MIPPO組術(shù)后3d SOD、TAC均高于ORIF組(P<0.05)；MIPPO組術(shù)后1、3d Cor低于ORIF組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

4 兩組患者術(shù)后1～2年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

MIPPO組術(shù)后1～2年并發(fā)癥總發(fā)生率為10.26%(4/39)，低于ORIF組的27.66%(13/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與ORIF組比較：#P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與ORIF組比較：#P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后1～2年并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

FTP屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其損傷機(jī)制較為復(fù)雜，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能、形態(tài)以及穩(wěn)定性影響較大[8-9]。FTP治療的主要原則為恢復(fù)正常的下肢功能、平整的關(guān)節(jié)面以及穩(wěn)定關(guān)節(jié)。以往臨床應(yīng)用較多的ORIF術(shù)式雖能獲得一定的療效，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，患者采取該術(shù)式治療，因個(gè)人體質(zhì)不同，術(shù)后易增加并發(fā)癥發(fā)生率，甚至嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10-12]。近年來(lái)伴隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，MIPPO術(shù)式逐漸應(yīng)用于FTP患者的治療中[13-14]。臨床中關(guān)于兩種術(shù)式術(shù)后療效的對(duì)比研究也越來(lái)越多，而關(guān)于術(shù)后導(dǎo)致應(yīng)激情況的相關(guān)研究較少。機(jī)體應(yīng)激是反映機(jī)體受到不良影響的重要指標(biāo)，臨床用于反映機(jī)體應(yīng)激的方式較多，如炎性應(yīng)激、疼痛應(yīng)激以及氧化應(yīng)激等，其中炎性應(yīng)激可反映機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，了解患者炎性反應(yīng)程度是制定針對(duì)性干預(yù)措施的必要基礎(chǔ)和前提。氧化應(yīng)激則可有效反映機(jī)體整體抗氧化能力，其對(duì)于骨折患者創(chuàng)傷部位血供以及機(jī)體恢復(fù)程度均有較高的反映價(jià)值，因此，本文探討以上兩種術(shù)式對(duì)患者炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激的影響。

本文研究結(jié)果顯示，MIPPO組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量以及愈合時(shí)間均較ORIP組減少。提示行MIPPO術(shù)的患者上述手術(shù)情況均優(yōu)于行ORIF術(shù)的患者，究其原因，主要可能是由于MIPPO術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者傷口較小，更利于其術(shù)后恢復(fù)[15]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均較術(shù)前升高；MIPPO組患者術(shù)后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α均低于ORIF組。表明上述兩種術(shù)式術(shù)后均會(huì)使患者產(chǎn)生炎性應(yīng)激，但行MIPPO術(shù)治療的患者產(chǎn)生的影響顯著小于行ORIF術(shù)的患者[16]。炎性應(yīng)激會(huì)引發(fā)患者免疫以及炎癥反應(yīng)，適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有利，過(guò)度的應(yīng)激則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后器官功能障礙、術(shù)后切口恢復(fù)慢等問(wèn)題，患者一旦產(chǎn)生炎性應(yīng)激，均會(huì)引起患者血清各種炎癥因子水平上升[17]。IL-6、IL-8以及TNF-α均是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理過(guò)程中的炎癥因子，兩組患者術(shù)后1、3d IL-6、IL-8以及TNF-α水平均升高，推斷其升高原因可能與手術(shù)預(yù)后和組織損傷有關(guān)，而行MIPPO術(shù)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，可能原因是創(chuàng)傷較小，有效地減少手術(shù)本身對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的創(chuàng)傷，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)內(nèi)外感染的風(fēng)險(xiǎn)[6，18]。另兩組患者術(shù)后1、3d SOD、TAC均低于術(shù)前，Cor高于術(shù)前，MIPPO組術(shù)后3d SOD、TAC高于ORIF組，MIPPO組術(shù)后1、3d Cor低于ORIF組。表明上述兩種術(shù)式術(shù)后均會(huì)使患者產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，行MIPPO術(shù)治療的患者產(chǎn)生的影響較小。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激時(shí)，易損傷骨折修復(fù)面的微血管，阻礙微血管生成，從而延遲骨折愈合時(shí)間，影響患者預(yù)后。行MIPPO術(shù)治療患者產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)較小，主要由于關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的干擾較小，有利于創(chuàng)傷修復(fù)。同時(shí)在并發(fā)癥考察方面，MIPPO組術(shù)后1～2年并發(fā)癥總發(fā)生率10.26%(4/39)低于ORIF組的27.66%(13/47)。提示行MIPPO術(shù)安全性較好，分析其原因主要是因?yàn)镸IPPO術(shù)手術(shù)切口小，且不需要解剖復(fù)位，減少對(duì)于軟組織的剝離，且術(shù)中有效清除了游離碎塊、脫落滑膜等，同時(shí)術(shù)中處理?yè)p傷半月板及韌帶，有效保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，最終降低并發(fā)癥發(fā)生概率[19]。

綜上所述，相較于ORIF術(shù)治療，MIPPO術(shù)治療FTP患者療效更為顯著，臨床手術(shù)情況恢復(fù)效果更佳，同時(shí)對(duì)機(jī)體引發(fā)的炎癥反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)的影響較輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少。