蒲俊剛，范偉力，趙建華，劉 鵬，王 鐘

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)能迅速緩解骨折椎體導(dǎo)致的疼痛，適當(dāng)糾正后凸畸形，提高脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定，可使患者盡早下床活動(dòng)，從而避免因長期臥床引發(fā)的下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、泌尿系感染及壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。OVCF好發(fā)于脊柱胸腰段和下腰椎[1]，但胸段脊柱發(fā)生OVCF的病例報(bào)道也不少，采用傳統(tǒng)雙側(cè)經(jīng)椎弓根途徑穿刺，可使注射的骨水泥在椎體內(nèi)得到良好的分布，但該入路手術(shù)時(shí)間長、射線暴露量大，故有學(xué)者提出單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺，并取得同雙側(cè)手術(shù)相似的臨床效果[2-3]。文獻(xiàn)指出若要實(shí)現(xiàn)術(shù)后傷椎體生物力學(xué)平衡，選擇單側(cè)入路穿刺后注入的骨水泥分布必須越過椎體中線[4]，椎體中線的前1/3點(diǎn)是單側(cè)入路的理想靶點(diǎn)[5]。對于中段胸椎 (T5～T9) OVCF，因其椎弓根相對于下胸椎和腰椎狹小，椎弓根內(nèi)傾角小，通過單側(cè)經(jīng)椎弓根途徑穿刺行PKP注射的骨水泥通常只能局限的分布于椎體的穿刺側(cè)，不能更好地支撐傷椎。筆者通過術(shù)前影像學(xué)測量為中胸段OVCF病例采用單側(cè)個(gè)體化經(jīng)椎弓根旁入路穿刺行PKP手術(shù)，患者均成功穿刺至對側(cè)，經(jīng)單側(cè)注射的骨水泥均越過椎體中線，在傷椎體內(nèi)分布滿意，取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組患者86例102個(gè)椎體，男性12例，女性74例；年齡56～83歲，平均71.3歲。傷椎節(jié)段：T56椎，T612椎，T724椎，T828椎,T932椎。術(shù)前常規(guī)采用雙光子X線骨密度儀分別測量患者腰椎和髖部骨密度，T值<-2.5，證實(shí)存在不同程度的骨質(zhì)疏松，同時(shí)完善骨代謝標(biāo)志物檢查以利于術(shù)后指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱原發(fā)和繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、脊柱感染、結(jié)核等所致的病理性椎體骨折；(2)骨折椎體后壁不完整或骨折塊突入椎管，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓受壓；(3)全身情況差，無法俯臥位和不能耐受手術(shù)；(4)隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

2 術(shù)前計(jì)劃與理想穿刺路徑設(shè)計(jì)

所有病例術(shù)前拍攝胸椎正側(cè)位X線片、全脊柱去脂MRI掃描，如無法行MRI檢查，則完善ECT和胸椎CT檢查。在MRI椎體顯示水腫高信號或ECT上的異常信號椎體，且與體格檢查疼痛節(jié)段相一致的椎體確定為責(zé)任椎。選取傷椎同時(shí)有椎弓根和橫突的MRI或CT橫斷掃描的影像圖像，標(biāo)識出理想的穿刺線路。在圖像上畫出經(jīng)過棘突的正中線MN，選取橫突尖端稍偏外側(cè)的P點(diǎn)為起始骨性穿刺點(diǎn)(因該處距離皮膚較近，且術(shù)中易于探查)，經(jīng)過P點(diǎn)劃出一條平行于MN的垂線與皮膚相交處為O點(diǎn)(皮膚穿刺點(diǎn))，經(jīng)過P點(diǎn)劃出最大內(nèi)傾角1(PC線與水平垂線的夾角)、最小內(nèi)傾角3(PA線與水平垂線的夾角)的穿刺路線PC與PA，經(jīng)過P點(diǎn)劃出一條經(jīng)過椎體中線前1/3到達(dá)對側(cè)椎體的擬穿刺路線PB，同時(shí)標(biāo)出擬穿刺路線內(nèi)傾角2(PB線與水平垂線的夾角)作為最佳穿刺內(nèi)傾角，在穿刺路線PB上標(biāo)出P點(diǎn)與椎弓根外壁的交點(diǎn)B1和椎弓根內(nèi)壁的交點(diǎn)B2，該穿刺路線經(jīng)橫突尖端-肋橫關(guān)節(jié)-椎弓根外壁進(jìn)入傷椎椎體，并且穿刺路線經(jīng)過椎體中線前1/3到達(dá)對側(cè)椎體(圖1)。分別記錄穿刺路線經(jīng)過的關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)據(jù)：(1)橫突尖端與棘突中線的垂直距離PM和與皮膚的垂直距離PO；(2)穿刺路線的最大、最佳與最小內(nèi)傾角度1、2、3的度數(shù)，安全穿刺內(nèi)傾角的范圍1-3度數(shù)的差值；(3)穿刺針在正位片透視到達(dá)椎弓根影外緣時(shí)，穿刺點(diǎn)P到椎弓根外壁的距離PB1；(4)穿刺針在正位片到椎弓根影內(nèi)緣時(shí)，穿刺點(diǎn)P到椎弓根內(nèi)壁的距離PB2(圖2)。穿刺針矢狀面傾角由傷椎壓縮程度及部位決定，側(cè)位片上穿刺路線盡量接近椎體骨折線或者遠(yuǎn)離破損的上或下終板。采用上述方法，根據(jù)患者傷椎骨折節(jié)段、骨折類型和最佳安全穿刺路線，為中段胸椎OVCF病例設(shè)計(jì)單側(cè)個(gè)體化的穿刺路線。

圖1通過術(shù)前影像資料的分析與測量，規(guī)劃出術(shù)中擬行的穿刺路線PB、最佳內(nèi)傾角2、皮膚穿刺點(diǎn)O到橫突尖端P的垂線OP和皮膚穿刺點(diǎn)O垂直于棘突正中線的垂直線PM

圖2分別測量出PO、PM、PB1、PB2的距離(本病例數(shù)據(jù)分別為：1.44cm、2.67cm、2.64cm、3.91cm)和最佳內(nèi)傾角2的度數(shù)(29.36°)作為術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)

3 手術(shù)方法

患者均選擇局部麻醉，懸空胸腹部俯臥于手術(shù)床，調(diào)整C型臂X線機(jī)傾角，正位透視使責(zé)任椎體上或下終板呈一線影(選取未骨折和塌陷的終板)，兩側(cè)椎弓根影左右對稱，側(cè)位透視雙側(cè)椎弓根影相互重疊，椎體后緣呈一線。劃出棘突中線位置，在體表放置克氏針定位骨折椎體椎弓根影矢狀面的中點(diǎn)，劃出一條橫線經(jīng)過該點(diǎn)并垂直于棘突中線，根據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)(橫突尖端與棘突中線的距離PM)在該線上選擇棘突旁開的距離為皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)O，麻醉完畢后于皮膚穿刺點(diǎn)O垂直穿刺到達(dá)橫突尖端P點(diǎn)，然后按照術(shù)前計(jì)劃的穿刺路線及最佳內(nèi)傾角2穿刺進(jìn)針，在穿刺深度到達(dá)關(guān)鍵點(diǎn)B1、B2上透視正側(cè)位，如穿刺針未能經(jīng)過上述關(guān)鍵點(diǎn)，則稍退針后進(jìn)行微調(diào)。確認(rèn)穿刺針到達(dá)理想位置后，常規(guī)置入工作套管和球囊，逐漸擴(kuò)張球囊使骨折椎體適當(dāng)復(fù)位，在透視下緩慢注入骨水泥。見圖3。

圖3患者女性，73歲，既往因骨質(zhì)疏松壓縮性骨折在外院行T9椎體成形術(shù)，本次因T7椎體再次壓縮性骨折在筆者科室行單側(cè)經(jīng)椎弓根旁穿刺T7椎體成形術(shù)。a.正位透視，穿刺針從橫突尖部肋橫關(guān)節(jié)處進(jìn)入；b.正位透視，穿刺針到達(dá)椎弓根外緣；c.穿刺針到達(dá)椎弓根外緣時(shí)側(cè)位片示穿刺針接近椎體后緣；d.穿刺通道路線經(jīng)過椎體中線；e.顯示術(shù)中穿刺針的內(nèi)傾角度2；f.骨水泥在椎體前中份及上下縱板之間彌散良好；g.單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路途徑穿刺對側(cè)椎體骨水泥彌散良好

4 術(shù)后處理

術(shù)后1d，患者佩戴腰圍下地行走，但應(yīng)避免劇烈、快速活動(dòng)及提重物。1個(gè)月后去除腰圍，加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

5 臨床及影像學(xué)評估

術(shù)后采用VAS評分法和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI )評價(jià)臨床療效。分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d和末次隨訪時(shí)的疼痛程度和日常生活功能。影像學(xué)評估包括傷椎的椎體高度[椎體前緣高度為椎體上終板最前端與下終板最前端的距離；椎體中部高度為椎體上終板中點(diǎn)與下終板中點(diǎn)的距離。為糾正X線片放大率導(dǎo)致的測量誤差，將所測得的椎體高度值以百分比表示：傷椎前緣(中部)高度%=傷椎前緣 (中部)高度/傷椎上下相鄰椎體前緣(中部)高度的平均值×100%]和Cobb角(Cobb角為傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板所成的夾角[6])測量。記錄術(shù)前、術(shù)后3d、末次隨訪時(shí)傷椎前緣、中部高度及Cobb角。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無穿刺損傷椎旁血管、進(jìn)入胸腔和損傷脊髓等嚴(yán)重并發(fā)癥。單個(gè)椎體平均骨水泥注入量 (4.10±0.89)mL。7例出現(xiàn)術(shù)中骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀,3例椎體前緣滲漏,3例椎間盤內(nèi)滲漏，1例椎旁軟組織滲漏。平均隨訪時(shí)間25.3個(gè)月。臨床療效指標(biāo)VAS及ODI評分結(jié)果見表1，術(shù)后3d及隨訪時(shí)VAS、ODI評分顯著優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后3d與末次隨訪時(shí)VAS和ODI評分無顯著差異。術(shù)前、術(shù)后3d、末次隨訪時(shí)傷椎前緣、中部高度和 Cobb角度變化見表2。術(shù)后3d的影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比，均顯著改善(P<0．05)，末次隨訪各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后3d相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。隨訪期間出現(xiàn)再骨折6例,其中鄰近節(jié)段3例，遠(yuǎn)節(jié)段3例；3例接受非手術(shù)治療，3例再次接受PKP。

表1 術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪 VAS和ODI評分比較(分)

與術(shù)前相比：*P<0.05；與術(shù)后相比：#P>0.05

表2 術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)椎體前緣高度、中部高度和后凸角度比較

與術(shù)前相比：*P<0.05；與術(shù)后相比：#P>0.05

討 論

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一類由于多種原因?qū)е鹿敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折的全身性疾病。OP骨折中，以O(shè)VCF發(fā)病率最高，正常人的椎體主要由小梁骨構(gòu)成，當(dāng)外力作用于脊柱時(shí)，產(chǎn)生的壓縮力通過椎間盤傳遞到椎體終板，再由小梁骨中心向四周擴(kuò)散，在椎體內(nèi)部形成應(yīng)力，一旦應(yīng)力超過了小梁骨承受的強(qiáng)度即發(fā)生椎體骨折，OP患者中小梁骨的機(jī)械強(qiáng)度顯著下降故易發(fā)生OVCF。既往研究證明，PKP能夠穩(wěn)定OVCF患者骨折區(qū)域和恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度，達(dá)到快速緩解疼痛并防止病椎進(jìn)一步塌陷的目的[7]。常用的穿刺途徑包括經(jīng)椎弓根途徑和經(jīng)椎弓根外途徑[8]。常規(guī)的經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路PKP在臨床中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用和推廣。但目前國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為單側(cè)入路椎體成形術(shù)生物力學(xué)效果與雙側(cè)入路接近，單側(cè)入路與雙側(cè)入路相比具有手術(shù)時(shí)間短、X線暴露次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)[9-11]，而兩者的骨水泥滲漏率和相鄰椎體骨折的發(fā)生率無顯著差異[12]。骨水泥在骨折椎體內(nèi)的分布不同是否會(huì)影響脊柱的生物力學(xué)平衡目前存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分布過椎體中線的臨床療效較偏于一側(cè)效果好[13]。Liebschner等[14]指出如果注入的骨水泥在傷椎內(nèi)分布不均，偏于一側(cè)，易導(dǎo)致傷椎內(nèi)部生物力學(xué)不平衡，遠(yuǎn)期有增加對側(cè)椎體楔形變的風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[15]建議單側(cè)穿刺時(shí)穿刺針前端需到達(dá)或越過椎體中線，以使注入的骨水泥彌散分布過椎體中線或?qū)?cè)，獲得更好的臨床效果和傷椎內(nèi)力學(xué)平衡。目前越來越多的學(xué)者接受單側(cè)穿刺須到達(dá)或越過椎體中線，以使注入的骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布。在各脊椎結(jié)構(gòu)中，中胸椎椎弓根的橫徑最窄，椎弓根內(nèi)傾角度小，平均內(nèi)傾角度約10°[16-17]。選擇單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺將無法使穿刺針前端到達(dá)或越過椎體中線，如強(qiáng)行增大穿刺內(nèi)傾角，易造成穿刺針進(jìn)入椎管損傷脊髓和增加骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。正是由于存在這些解剖學(xué)特征，中胸段OVCF如采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PKP將無法取得足夠的內(nèi)傾角度，導(dǎo)致穿刺針前端只能到達(dá)傷椎側(cè)面的1/4～1/3。Kallmes等[18]在中上胸椎OVCF患者中使用經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺途徑行PVP手術(shù)時(shí)，穿刺針前端只能到達(dá)椎體穿刺側(cè)，術(shù)中注入的骨水泥量少，平均為(3．2±2．0)mL。雖然Belkoff等[19]指出注入2mL骨水泥即可以恢復(fù)傷椎強(qiáng)度，但如果注入的骨水泥在傷椎內(nèi)分布過于局限，對恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度不利，同時(shí)有發(fā)生傷椎術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。中段胸椎經(jīng)椎弓根途徑穿刺很難使骨水泥彌散至椎體中線附近，傷椎對側(cè)得不到骨水泥的有效支撐，可能增加術(shù)后傷椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)神經(jīng)在胸段脊髓緊貼椎弓根內(nèi)側(cè)緣，如行椎弓根入路穿刺時(shí)為了加大內(nèi)傾角使穿刺針更靠近中線易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，損傷脊髓及神經(jīng)根。故選擇經(jīng)單側(cè)椎弓根旁入路可以克服上述經(jīng)椎弓根途徑穿刺的不足，一是可以獲得較大的內(nèi)傾角，能達(dá)到單側(cè)穿刺雙側(cè)充盈的目的；二是可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)師和患者的輻射劑量；三是可以避免因穿刺時(shí)過度的內(nèi)聚造成椎弓根內(nèi)壁破損損傷脊髓[22-23]。

經(jīng)椎弓根旁入路穿刺在中段胸椎OVCF行PKP雖然具有上述的優(yōu)勢，但因穿刺位置相對于經(jīng)椎弓根途徑偏外，靠近前方的胸腔和大血管，術(shù)中如操作不當(dāng)穿刺針有進(jìn)入胸腔、損傷椎旁血管等風(fēng)險(xiǎn)[7，24]，同時(shí)由于患者中段胸椎節(jié)段差異和個(gè)體差異較大，并且毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，同一節(jié)段不同骨折類型和不同節(jié)段的穿刺路線均有不同，因此對于每個(gè)具體病例術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像資料制定個(gè)體化的穿刺路線和術(shù)中遵循PKP手術(shù)操作規(guī)范是中胸段OVCF手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前應(yīng)該結(jié)合傷椎的節(jié)段和椎體骨折類型，為每個(gè)患者制定個(gè)體化的穿刺路線(圖1、2)，在手術(shù)穿刺過程中按照預(yù)定路線依次通過相關(guān)影像學(xué)參考點(diǎn)，可以顯著提高穿刺的安全性及成功率。

既往報(bào)道的PVP和PKP骨水泥滲漏率分別是14%和7.5%，術(shù)后新的椎體骨折發(fā)生率分別為18%和17%[25]，在本組患者中，無癥狀骨水泥滲漏率為6.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近；術(shù)后隨訪新的椎體骨折發(fā)生率為6.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，表明骨水泥彌散于對側(cè)椎體和骨水泥注入劑量的增加并不增加術(shù)后臨近椎體骨折的發(fā)生率。同時(shí)本組病例疼痛緩解程度、傷椎骨折的復(fù)位率和術(shù)后患者功能改善情況與之前的研究結(jié)果相似，故采用單側(cè)個(gè)體化經(jīng)椎弓根旁穿刺入路行PKP治療中段胸椎OVCF，臨床療效滿意。

綜上所述，對于中段胸椎的OVCF，采用經(jīng)椎弓根旁入路穿刺行PKP手術(shù)能使骨水泥在椎體內(nèi)的分部更加理想、更有效的強(qiáng)化病椎，是一種安全、有效的方式。根據(jù)每個(gè)患者的具體病例及影像資料制定個(gè)體化的穿刺路線可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高穿刺成功率，增加手術(shù)安全性。術(shù)后強(qiáng)調(diào)持續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療可使患者獲得更好的長期療效。