陽 波，楊 靜，李 磊，蘭家平，冉茂波

股骨頸骨折由交通意外、摔倒、扭傷和高層墜落等高能量損傷導(dǎo)致，治療過程極易發(fā)生股骨頭缺血壞死、骨折難愈合等并發(fā)癥[1]，可依據(jù)Pauwels分型分為I型(<30°)、Ⅱ型(30°～50°)、Ⅲ型(>50°)，其中角度越大致骨折端剪切力越大，易于內(nèi)翻移位、短縮，而PauwelsⅢ型屬于極不穩(wěn)定型骨折[2]。臨床上常采用空心釘內(nèi)固定治療，但因該型承受較大剪切應(yīng)力致使治療效果不佳，且術(shù)后極易發(fā)生退釘、骨不連、骨折移位、骨壞死等并發(fā)癥，又由于內(nèi)固定材料的選擇在臨床上尚未達成共識，故被稱為“未被解決的骨折”[3]。有學(xué)者建議采用釘板系統(tǒng)治療該類型的骨折[4]，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板是一種新興的治療方法，可用于治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折。本研究通過對比空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與空心釘內(nèi)固定治療效果，以期為PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療提供數(shù)據(jù)參考。

臨床資料

1 一般資料

2017年10月—2018年2月筆者醫(yī)院收治PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者96例。納入標(biāo)準：(1)患肢外旋、短縮、外展畸形；(2)均為新鮮股骨頸骨折；(3)腹股溝中點壓痛(+)、縱軸叩擊痛(+)；(4)X線片檢查示：股骨頸骨質(zhì)不連續(xù)，存在明顯的斷端移位，Pauwels角>50°；(5)臨床資料完整者；(6)所有患者知情同意且簽署同意書。排除標(biāo)準：(1)嚴重骨質(zhì)疏松者或病理性股骨頸骨折者；(2)多部位骨折或粉碎性骨折者；(3)有重要內(nèi)臟損傷者；(4)妊娠期婦女；(5)有嚴重代謝性疾病者；(6)其他原因不能耐受手術(shù)者；(7)不能配合功能鍛煉及完成隨訪，中途退出者；(8)合并神經(jīng)、血管損傷者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組(n=47)和研究組(n=49)，對照組年齡19～51歲，受傷至手術(shù)時間為18～95h；研究組年齡18～51歲，受傷至手術(shù)時間為19～96h，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲筆者醫(yī)院倫理委員會批準通過(2017-1123)。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術(shù)方法

所有患者入院后完成各項入院檢查，并給予皮牽引，待身體條件允許時安排手術(shù)。所有患者術(shù)前半小時靜脈滴注抗生素1次用以預(yù)防感染，取仰臥位，采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。對照組采用空心釘內(nèi)固定術(shù)式，方法如下：患髖X線透視下復(fù)位滿意后，于大腿上端外側(cè)作一縱向切口，長度6～8cm，將皮膚、皮下、骼脛束切開，鈍性剝離股外側(cè)肌，使骨皮質(zhì)顯露，置入三角形導(dǎo)向器，將克氏針由股骨頸穿入股骨頭內(nèi)并呈三角形，針尖與股骨頭軟骨距離25mm內(nèi)，沿克氏針鉆入空心鉆，將3枚空心加壓螺釘擰入，螺釘尾部呈倒三角形，術(shù)后沖洗縫合傷口，無菌敷料包扎。研究組采用空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板術(shù)式，方法如下：由髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路，于髂前上棘內(nèi)側(cè)及下方各2cm處向遠端做一縱行切口，長度8～10cm，將皮膚及皮下組織切開，鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌，避免深層股直肌損傷，將骨折端暴露后于直視下行牽引復(fù)位，在C型臂透視下順股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入空心加壓螺釘3枚，并呈倒三角型，待空心加壓螺釘置入滿意后，將下肢外旋，選用管狀鋼板(4～6孔)塑型后，將其固定于股骨頸前內(nèi)側(cè)，采用1～2枚螺釘在骨折線兩側(cè)固定，確保穩(wěn)定固定、關(guān)節(jié)活動性良好后方可沖洗縫合傷口，無菌敷料包扎。術(shù)后處理，所有患者術(shù)后使用抗生素以預(yù)防感染，采用鎮(zhèn)痛泵止痛，皮下注射低分子肝素鈣以預(yù)防血栓。并鼓勵患者進行踝、髖、趾、膝關(guān)節(jié)不負重主被動屈伸及股四頭肌肌力收縮等常規(guī)功能鍛煉，1d后可鼓勵患者練習(xí)坐起及坐床邊鍛煉，待患者骨折愈合穩(wěn)定后可下地行走鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后下地行走時間及術(shù)后完全負重時間。(2)骨折復(fù)位質(zhì)量比較，術(shù)后拍攝X線片，采用Garden指數(shù)(正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁之間的夾角)[5]予以評價，復(fù)位質(zhì)量共分為四級，Ⅰ級為優(yōu)：正位呈160°、側(cè)位呈180°；Ⅱ級為良：正位<155°、側(cè)位180°；Ⅲ級為可：正位180°；Ⅳ級為差：正位<150°、側(cè)位>180°，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)髖關(guān)節(jié)功能評價，采用Harris評分[6]于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月予以評價，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動度及畸形4個方面，共100分，其中功能47分、疼痛44分、關(guān)節(jié)活動度5分、畸形4分，分值越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)隨訪時長12個月，經(jīng)電話或門診復(fù)查等方式比較術(shù)后并發(fā)癥，包括一般并發(fā)癥(血栓、感染等)及骨不連、內(nèi)固定失效、股骨頭壞死等其他并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量多于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后下地行走時間、術(shù)后完全負重時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。

2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較

研究組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表3。

3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個月及術(shù)后12個月Harris評分均高于術(shù)前，且Harris評分呈逐漸升高趨勢(P<0.05)；研究組術(shù)后6個月及術(shù)后12個月Harris評分均高于對照組(P<0.05)，研究組術(shù)后3個月與對照組同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

4 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者切口均在Ⅰ期愈合，均無臥床并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、感染等發(fā)生。術(shù)后隨訪12個月期間，對照組出現(xiàn)股骨頭壞死3例，骨不連3例，內(nèi)固定失效5例(包含斷釘2例、退釘2例、切割股骨頭1例)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為23.40%(11/47)；研究組出現(xiàn)股骨頭壞死2例，骨不連2例，內(nèi)固定失效0例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%(4/49)；兩組股骨頭壞死和骨不連并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.545，P=0.461)，而兩組內(nèi)固定失效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.499，P=0.019)，研究組低于對照組；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.227，P=0.040)，見表5。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較[ n(%)]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較分)

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后3個月比較：#P<0.05；與術(shù)后6個月比較：&P<0.05

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[ n(%)]

討 論

股骨頸骨折是臨床上較常見且嚴重的骨折類型，其致殘率和致死率極高，而PauwelsⅢ型股骨頸骨折又是臨床上較難治的骨折類型，因其具有垂直的骨折線及需承受巨大剪切應(yīng)力的特點，使得臨床常用的空心釘內(nèi)固定治療后易出現(xiàn)斷釘、退釘?shù)炔l(fā)癥，但從生物力學(xué)角度上講，由于其倒三角型結(jié)構(gòu)可承受骨折的張應(yīng)力，并有效抵抗扭轉(zhuǎn)力，亦可產(chǎn)生對骨折部位的加壓作用，因而其存在一定的治療效果[7-9]?？招尼敿觾?nèi)側(cè)支撐鋼板是將3枚空心釘與鋼板相結(jié)合成一個整體固定物，具有不容易退釘、固定牢固的特點[10]，許陽凱和魏艷玲[11]已將空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板運用于治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折中，并取得了良好的治療效果。

本研究顯示，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板具有骨折愈合時間、術(shù)后下地行走時間、術(shù)后完全負重時間短的優(yōu)勢，分析其原因為內(nèi)側(cè)支撐鋼板通過有效抵抗斷端的剪切力確保斷端穩(wěn)定性得以維持，為促進骨折愈合提供條件；且在股骨內(nèi)側(cè)置入支撐鋼板，與內(nèi)側(cè)壁良好貼合，接觸面積增加，從而使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨小梁壓應(yīng)力提高，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，可促進患者的恢復(fù)[12]，因而術(shù)后下地行走及完全負重時間較早。但由于該術(shù)式較空心釘內(nèi)固定復(fù)雜，受施術(shù)者操作方式等因素影響，導(dǎo)致手術(shù)時間及術(shù)中出血量相對增加，同時支撐鋼板由外旋髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口置入，不增加股骨頭及頸部血供的破壞，骨折愈合不受影響[13]。本研究顯示，研究組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組，說明空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板對促進骨折復(fù)位效果較好，分析其原因為空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板是在直視下操作、解剖復(fù)位較好，而空心釘內(nèi)固定采用閉合復(fù)位方式，骨折復(fù)位質(zhì)量受到一定影響[14]。本研究顯示，研究組術(shù)后6、12個月Harris評分高于對照組，而術(shù)后3個月與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板有助于促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，分析其原因為該術(shù)式通過血管重建，保護關(guān)節(jié)囊周圍的血管網(wǎng)，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，不影響股骨頭頸的血液供應(yīng)，并有利于骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且多數(shù)患者處于Ⅰ級復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量好，更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。研究組術(shù)后內(nèi)固定失效率低于對照組，說明空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板穩(wěn)定，不易發(fā)生內(nèi)固定物斷釘、退釘?shù)痊F(xiàn)象，由于其將空心釘和鋼板有效結(jié)合，將張應(yīng)力轉(zhuǎn)化傳導(dǎo)為壓應(yīng)力，并可對抗高強度的剪切應(yīng)力，且其穩(wěn)定的生物力學(xué)支撐作用，可減少內(nèi)固定失效的發(fā)生[16]。Mir和Colinge[17]研究亦表明采用內(nèi)側(cè)Buttress鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折效果較好，并可減少內(nèi)固定失敗率，本研究與其相符。但本次研究由于樣本量較少、隨訪時間較短等限制，研究結(jié)果會出現(xiàn)一定的偏倚，后期將收集更多的樣本量、增加隨訪時間以作深入研究。

綜上所述，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折效果較好，具有骨折愈合時間短、骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳等優(yōu)勢，且術(shù)后固定可靠，加壓效果好，內(nèi)固定失效較少，可為臨床治療提供參考。