周 鑫，董革輝，韓建華，鄢家強(qiáng)

近年來，老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(OVCF)發(fā)病率不斷攀升，以腰背疼痛并伴隨著不同程度的脊柱和胸廓解剖結(jié)構(gòu)異常為主要臨床表現(xiàn)，甚至合并脊髓損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。由于非手術(shù)治療老年OVCF的效果十分有限，需要長(zhǎng)期臥床，可能因此加重骨質(zhì)疏松，增加并發(fā)癥發(fā)生。自1994年美國(guó)醫(yī)師Reiley等[2]應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年OVCF以來，因該術(shù)式符合微創(chuàng)外科理念，具有恢復(fù)椎體高度、矯正后凸Cobb角和快速緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床醫(yī)師的青睞。但采取何種骨水泥注入修復(fù)方式行PKP仍存在很大爭(zhēng)議，既往臨床普遍采取雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)并認(rèn)為骨水泥注入量越多，彌散效果越好，可以更好地恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)。然而骨水泥注入量越多，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加放射暴露，還可能增加椎弓根骨折和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生[3]。目前，國(guó)外學(xué)者逐漸重視單側(cè)骨水泥注入修復(fù)，能有效避免上述雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)的矛盾，證實(shí)了兩者在恢復(fù)患椎高度和脊柱生理曲度上具有相似效果[4]。國(guó)內(nèi)采取單側(cè)骨水泥注入修復(fù)起步較晚，對(duì)于采取何種PKP入路注入骨水泥修復(fù)的效果更佳，并發(fā)癥更少，孰優(yōu)孰劣，迄今為止，尚缺乏多中心大規(guī)模前瞻性對(duì)照研究，未形成統(tǒng)一定論。對(duì)此，本研究采取前瞻性對(duì)照研究，目的在于分析不同骨水泥注入修復(fù)方式行PKP對(duì)老年OVCF的效果影響，期望為臨床合理選擇手術(shù)方案提供依據(jù)。

臨床資料

1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院脊柱外科2015年1月—2018年1月收治138例擬行PKP的老年OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)經(jīng)X線片、CT和MRI檢查，證實(shí)為單節(jié)段椎體壓力骨折，具有腰背疼痛伴隨著局部叩擊痛、壓痛，椎體壓縮程度介于20%～70%，椎體后緣相對(duì)完整；(3)腰椎L2～4及股骨頸經(jīng)骨密度檢查T值均<-2.5；(4)具有明確的創(chuàng)傷史；(5)經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均知悉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書，配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重脊柱畸形、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及重要臟器功能不全； (2)由于骨折引起椎管內(nèi)占位、脊髓損傷或神經(jīng)根受壓；(3)多節(jié)段椎體骨折、陳舊性或病理性骨折者；(4)不配合隨訪或失訪者。

2 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)組和雙側(cè)組，各69例。其中單側(cè)組男性18例，女性51例；年齡65～80歲，平均71.47歲；病程3～21d，平均6.28d；責(zé)任椎體：T6～1232例，L1～537例。雙側(cè)組男性20例，女性49例；年齡65～80歲，平均70.47歲；病程2～24d，平均7.01d；責(zé)任椎體：T6～1234例，L1～535例。兩組在性別、年齡、病程和責(zé)任椎體上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 手術(shù)方法

本組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前完善常規(guī)檢查，控制血壓、血糖和血脂水平，給予抗骨質(zhì)疏松治療，經(jīng)各項(xiàng)檢查排除PKP禁忌證，明確責(zé)任椎體。采取俯臥體位，借助C型臂X線機(jī)透視定位穿刺點(diǎn)，進(jìn)行氣管插管全麻，其中單側(cè)組采取單側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療，雙側(cè)組采取雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，給予流速為3L/min的低流量吸氧支持，及時(shí)調(diào)整穿刺針方向、深度，單側(cè)組穿刺針尖在正位透視下達(dá)到或接近椎體中線，雙側(cè)組穿刺針尖在正位透視下位于椎弓影內(nèi)側(cè)緣與棘突的中間，兩組側(cè)位透視顯示穿刺針尖位于椎體前1/3處，并置入套管和設(shè)有擴(kuò)張的球囊至椎體，緩慢擴(kuò)張球囊至3～4mL，抽出球囊內(nèi)造影劑，撤出球囊后開始注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，直至骨水泥彌散至椎體后緣。在發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向時(shí)立即停止注入骨水泥，待骨水泥凝固后緩慢退出穿刺針，加壓包扎穿刺處。術(shù)后觀察雙下肢功能，密切監(jiān)護(hù)，給予吸氧、止痛和預(yù)防感染等處理，24h可進(jìn)行床上腰部活動(dòng)，逐漸在胸腰圍輔助下下床活動(dòng)，持續(xù)給予抗骨質(zhì)疏松治療。

4 隨訪及觀察指標(biāo)

以電話聯(lián)系及門診復(fù)查的形式，隨訪12個(gè)月，記錄手術(shù)時(shí)間、X線照射次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月拍攝側(cè)位X 線片，分別測(cè)量椎體前緣高度、中部高度，以責(zé)任椎體上、下緣劃線的夾角即為后凸Cobb角，觀察院內(nèi)及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)前1d及術(shù)后1、6個(gè)月采用VAS評(píng)定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)定胸腰功能障礙程度。

5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1)VAS由一條10cm的直線組成，兩端分別為0和10，代表無痛和劇痛，指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛感受，在直線上標(biāo)注疼痛點(diǎn)，進(jìn)而量化疼痛程度，評(píng)分越高，說明疼痛程度越大[5]。(2)ODI由10個(gè)問題組成，分別為疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行，每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)，得分為0～5分，ODI實(shí)際得分0～50分，ODI指數(shù)=實(shí)際得分/50×100%，ODI指數(shù)越大，說明胸腰功能障礙越嚴(yán)重[6]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)信息比較

單側(cè)組手術(shù)時(shí)間明顯短于雙側(cè)組，X線照射次數(shù)、骨水泥注入量均明顯少于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組手術(shù)前后的椎體高度及后凸Cobb角比較

兩組手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的椎體前緣高度、中部高度及后凸Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本組共130例患者獲得隨訪12個(gè)月，隨訪率為94.20%，其中單側(cè)組66例，雙側(cè)組64例；兩組術(shù)中致痛椎體內(nèi)骨水泥分布均達(dá)到或超過中線，填充均勻，術(shù)中及術(shù)后均未見骨水泥中毒、椎體側(cè)方塌陷、脊髓神經(jīng)損傷和肺栓塞，單側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率為9.09%，明顯低于雙側(cè)組的23.44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組穿刺損傷發(fā)生率和臨近椎體再骨折發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

組間比較，兩組術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)組間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后1、6個(gè)月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)信息比較

表2 兩組手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的椎體高度及后凸Cobb角比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1 患者女性，65歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP單側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療。a.術(shù)前正位X線片；b.術(shù)后6個(gè)月正位X線片

圖2 患者男性，72歲，L3骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，行PKP雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療。a.術(shù)前正位X線片；b.術(shù)后6個(gè)月正位X線片

討 論

目前PKP已被廣泛用于治療老年OVCF，首選椎弓根入路，在采取單側(cè)還是雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)還存在爭(zhēng)議，主要原因在于單側(cè)骨水泥注入修復(fù)的有效性和安全性受到質(zhì)疑，尚未形成統(tǒng)一定論。關(guān)于PKP快速緩解疼痛的機(jī)制仍不明確。鄒向南等[7]研究指出，盡量多地注入骨水泥能提高椎體內(nèi)骨水泥的填充率，有助于恢復(fù)責(zé)任椎體的支撐力，獲得滿意的臨床效果，并認(rèn)為止痛效果與骨水泥注入量呈正相關(guān)。Palmer等[8]持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為較小劑量骨水泥即可恢復(fù)老年OVCF患者責(zé)任椎體的力學(xué)特性，不僅能快速緩解疼痛，還可能進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為，PKP的止痛作用主要?dú)w功于骨水泥強(qiáng)化了椎體的強(qiáng)度和剛度，與手術(shù)入路、骨水泥用量并無明顯相關(guān)。與此同時(shí)，體外生物力學(xué)研究表明，注入約2mL骨水泥至椎體，即可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，而注入約4mL骨水泥即可恢復(fù)其剛度[9]。在本研究中，單側(cè)組骨水泥注入量為(3.37±0.82)mL，雙側(cè)組為(4.68±0.91)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與Ahn等[10]的研究結(jié)果相符，均可達(dá)到恢復(fù)椎體強(qiáng)度和剛度的要求。

盛朝輝等[11]比較單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療老年OVCF的臨床療效，表明雙側(cè)組在恢復(fù)責(zé)任椎體高度、糾正后凸Cobb角和早期緩解上均優(yōu)于單側(cè)組。李龍[12]采取75例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)單側(cè)組與雙側(cè)組在恢復(fù)責(zé)任椎體高度上無明顯差異，而單側(cè)組在手術(shù)時(shí)間、避免放射暴露和減少骨水泥注入量上較雙側(cè)組具有優(yōu)勢(shì)。為了更好地評(píng)估單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療老年OVCF的臨床療效，本研究以椎體高度、后凸Cobb角、VAS評(píng)分和ODI指數(shù)作為療效觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后椎體前緣高度、中部高度、后凸Cobb角及隨訪期間的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，且兩組上述指標(biāo)改善程度相近，說明單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)均可恢復(fù)老年OVCF患者責(zé)任椎體高度和糾正后凸Cobb角，獲得確切且持續(xù)的止痛效果，改善腰椎功能。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，可能在于PKP治療老年OVCF的臨床療效與單側(cè)或雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)、骨水泥注入量無關(guān)，單側(cè)骨水泥注入修復(fù)亦可獲得滿意的效果；文坤樹等[13]對(duì)此持同樣觀點(diǎn)。由于老年OVCF患者往往伴隨心腦血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病，在獲得相似臨床療效時(shí)，采取手術(shù)時(shí)間較短的單側(cè)骨水泥注入修復(fù)，尤其適用于治療老年OVCF患者，具有一定優(yōu)勢(shì)。

有研究提示，術(shù)前責(zé)任椎體壓縮程度及骨皮質(zhì)是否存在裂隙才是并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，而骨水泥注入量與并發(fā)癥發(fā)生無明顯相關(guān)性[14-15]。但國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PKP并發(fā)癥發(fā)生率與骨水泥注入量呈正相關(guān)[16-18]。本研究中單側(cè)組骨水泥注入量明顯小于雙側(cè)組，且單側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率為9.09%，明顯低于雙側(cè)組的23.44%，與上述觀點(diǎn)相契合。值得注意的是，本研究?jī)山M均未見骨水泥中毒，在穿刺損傷發(fā)生率和臨近椎體再骨折發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；考慮與隨訪時(shí)間較短，術(shù)中骨水泥注入操作較為謹(jǐn)慎，不盲目追求最大量注入有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析顯示，單側(cè)骨水泥注入可能導(dǎo)致其在責(zé)任椎體內(nèi)填充不均勻，進(jìn)而影響椎體強(qiáng)度和剛度，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，甚至導(dǎo)致側(cè)方塌陷[19]。王慶偉等[20]進(jìn)行了尸體生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)均能有效恢復(fù)椎體生物力學(xué)性能，其中單側(cè)注入并不會(huì)增大側(cè)方壓縮和塌陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究主張行單側(cè)骨水泥注入修復(fù)，單側(cè)組術(shù)中致痛椎體內(nèi)骨水泥分布均達(dá)到或超過中線，填充均勻，術(shù)中及術(shù)后均未見椎體側(cè)方塌陷，可能與單側(cè)骨水泥注入引起椎體不均勻受力并不足以導(dǎo)致椎體側(cè)方塌陷有關(guān)，尚需進(jìn)一步隨訪研究。

本研究主張盡可能地采取單側(cè)骨水泥注入具有一定依據(jù)，注入適量骨水泥即可達(dá)到治療目的。同時(shí)，筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)如下：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根穿刺針尖處于理想位置，如正位透視下接近椎體中線，側(cè)位透視位于椎體前1/3，注入骨水泥同樣可獲得均勻填充，并確保針尖不會(huì)進(jìn)入椎管。在穿刺時(shí)不宜過度強(qiáng)調(diào)理想位置而導(dǎo)致針尖突破椎弓內(nèi)側(cè)壁，應(yīng)注意穿刺針的外展角度，對(duì)于避免神經(jīng)損傷或椎管內(nèi)骨水泥滲漏均具有積極作用。由此認(rèn)為，只要掌握好上述原則，結(jié)合術(shù)中反復(fù)正位和側(cè)位透視，及時(shí)調(diào)整穿刺針方向、深度，即可保護(hù)單側(cè)骨水泥注入修復(fù)的安全性。值得注意的是，在臨床工作中到底選擇單側(cè)還是雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)，仍需根據(jù)患者實(shí)際情況而定，在椎弓根較細(xì)或椎弓根與椎體軸線的夾角較小時(shí)，可能增大外展穿刺難度，建議優(yōu)先選擇雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)。對(duì)于責(zé)任椎體塌陷不嚴(yán)重的患者，需根據(jù)影像學(xué)檢查骨折側(cè)位，考慮在骨折側(cè)注入骨水泥修復(fù)，但在責(zé)任椎體塌陷嚴(yán)重或椎弓根不完整時(shí)，難以完成穿刺，可從對(duì)側(cè)注入骨水泥。當(dāng)然，在雙側(cè)椎弓根完好且能順利完成穿刺的情況下，可選擇任意一側(cè)注入骨水泥修復(fù)。

總而言之，PKP單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入修復(fù)治療老年OVCF均可獲得滿意的效果，前者在縮短手術(shù)時(shí)間、減小骨水泥注入量和減少骨水泥滲漏發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，本研究為單中心研究，存在樣本量不足，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，入組病例僅局限于單節(jié)段椎體壓力骨折，遠(yuǎn)期療效如何，能否擴(kuò)大單側(cè)骨水泥注入修復(fù)的適應(yīng)證，用于治療雙節(jié)段或三節(jié)段椎體壓力骨折，均需要日后擴(kuò)大研究規(guī)模，如采取多中心前瞻性對(duì)照研究，增加樣本量，將雙節(jié)段或三節(jié)段椎體壓力骨折患者納入研究對(duì)象，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步深入研究。