趙贊棟,秦 妮，馮東旭

股骨干骨折指股骨小粗隆以下至股骨踝以上股骨段的骨折，是骨科常見的骨折，約占全身骨折的6%。股骨干骨折主要由直接暴力引起，以摔跌、交通事故及墜落為主要原因，且以青壯年男性居多[1-2]。目前股骨干骨折的主要治療方法是交鎖髓內(nèi)釘固定，利用生物學(xué)材料相容性好、強度大的特點，植入骨髓腔，起到內(nèi)固定的作用[3]。目前該手術(shù)術(shù)式分為切開復(fù)位和閉合復(fù)位，切開復(fù)位具有更好的手術(shù)視野，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血量多，增加感染機會，影響骨折愈合；閉合復(fù)位能夠有效保護骨折端局部血流，不損傷骨外膜，促進骨痂生長，骨折愈合率高[4]。但交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位的術(shù)式具有較大的技術(shù)難點，一是在股骨大轉(zhuǎn)子頂點進入骨髓腔后如何解決骨折的有效復(fù)位，二是如何順利進入骨折斷端[5]。股骨干骨折端受到肌肉的牽拉作用容易發(fā)生移位，單純牽引床輔助進行交鎖髓內(nèi)釘固定雖能促進下肢力線的恢復(fù)，但存在復(fù)位難、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等諸多問題[6]。本研究采用筆者醫(yī)院自制的股骨閉合復(fù)位器聯(lián)合股骨交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，探討其臨床療效和應(yīng)用前景。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2017年12月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院收治股骨干骨折患者104例，均為閉合性骨折。AO分型：A型14例，B型67例，C型23例。男性70例，女性34例；年齡20～60歲，平均31.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折至手術(shù)時間≤1周，年齡≤60歲；單側(cè)股骨干骨折，骨折端完全移位，診斷經(jīng)X線片檢查確診，必要時行CT檢查；擬行閉合復(fù)位后使用交鎖髓內(nèi)釘固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、多發(fā)性骨折、復(fù)雜的多段骨折；有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。桓啐g患者，有精神疾病史；術(shù)后無隨訪資料者。本研究經(jīng)過西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院倫理委員會審查通過(倫理批號：2014-XAY-10-12)，患者均自愿參加，并簽署知情同意書。依據(jù)預(yù)先編制好的隨機數(shù)字表納入對象并依據(jù)奇偶進行分組，實驗組52例采用閉合復(fù)位器輔助進行交鎖髓內(nèi)釘固定，對照組52例采用常規(guī)牽引床輔助進行交鎖髓內(nèi)釘固定。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

對照組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、備皮，腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢固定于牽引架，髖部屈曲15°～30°，患肢內(nèi)收，足外旋0°～15°，C型臂X線機透視下牽引復(fù)位，手法輔助復(fù)位，透視下骨折對位對線即確認(rèn)復(fù)位。于股骨大粗隆頂點處向近端切開3～5cm，鈍性分離肌肉暴露股骨大粗隆頂點，由頂點處置入導(dǎo)絲，擴髓后推入股骨交鎖髓內(nèi)釘，通過骨折斷端時應(yīng)注意及時調(diào)整角度，避免發(fā)生醫(yī)源性損傷，插入髓內(nèi)釘后分別固定遠(yuǎn)端和近端[7]。

實驗組：采用筆者醫(yī)院自主設(shè)計的股骨閉合復(fù)位器[6]進行(圖1a所示)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、備皮，麻醉后在骨折斷端兩側(cè)股骨外側(cè)切開3～4cm，鈍性分離肌肉，利用復(fù)位器鉗住骨干，保持與骨干垂直，連接兩把骨鉗的直柄部分，微調(diào)至同一平面，矯正股骨前后移位，透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，采用標(biāo)準(zhǔn)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(圖1b)，操作同對照組。

對閉合復(fù)位效果不理想的患者，在骨折斷端切開約3cm，利用骨膜剝離器清理骨折部位，嵌插骨骼和軟組織后復(fù)位。術(shù)后抬高患肢消腫，3d后行患肢屈伸功能恢復(fù)訓(xùn)練，每日2次。

圖1 患者男性， 55歲，左股骨中段骨折，傷后3d手術(shù)。a.股骨閉合復(fù)位器糾正骨折側(cè)方移位；b.股骨閉合復(fù)位器C型臂X線機透視下復(fù)位效果

3 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、導(dǎo)針進針次數(shù)、骨折斷端切開復(fù)位例數(shù)、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥情況，包括感染、靜脈栓塞、骨不連等。門診隨訪至骨折愈合，骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為：X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過，能連續(xù)徒手步行3min且不少于30步，連續(xù)觀察20d骨折處無形變。依據(jù)Harris評分[8]評價患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動情況，該評分分為疼痛評分、功能評分和活動范圍評分三部分，共計100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。依據(jù)HSS評分[9]標(biāo)準(zhǔn)評估膝關(guān)節(jié)活動情況，該評分分為疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，合計100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～59分為可，<60分為差。計算髖、膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

隨訪時間為12～18個月，兩組術(shù)后負(fù)重時間均為12～16周，均無感染發(fā)生。實驗組手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、進針次數(shù)、切開復(fù)位比例均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后對照組出現(xiàn)1例骨不連，實驗組無一例并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組患者術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)功能評分比較

髖膝關(guān)節(jié)評分顯示，對照組患者術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為86.54%、84.62%，實驗組患者髖膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率分別為92.31%、94.23%，兩組患者優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者髖膝關(guān)節(jié)功能評分比較[n(%)]

討 論

隨著我國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松人群增多，建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，意外傷害所致的股骨骨折發(fā)病率日益增多。股骨骨折常導(dǎo)致下肢功能不良，嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常生活，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。交鎖髓內(nèi)釘固定是目前股骨骨折最主要的手術(shù)方法，通過閉合復(fù)位提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，相比于傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、感染率低等優(yōu)點[11-12]。

本研究采用自行設(shè)計的閉合復(fù)位器進行復(fù)位，其原理是：利用兩把骨鉗分別固定骨折斷端遠(yuǎn)端和近端的骨干，保持骨鉗與骨干垂直，再用一橫桿連接兩把直骨鉗，形成一個四邊形結(jié)構(gòu)。利用直柄鉗與橫桿相交處的連接件調(diào)節(jié)鉗頭至橫桿的距離，當(dāng)兩直柄鉗距橫桿的距離相當(dāng)時，則內(nèi)外移位得到糾正。再調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端直柄鉗的平面位置使之與近端直柄鉗位于同一平面時，則骨干的前后移位也得到糾正，此時鎖緊各連接件的螺絲即完成復(fù)位。實際上閉合復(fù)位器的主要作用是維持復(fù)位，避免髓內(nèi)釘進針時骨折遠(yuǎn)端骨干移位[13]，故并不一定要求精準(zhǔn)的解剖復(fù)位。牽引床復(fù)位對于側(cè)方移位的骨折沒有有效的糾正，往往需要醫(yī)師借助C型臂X線機的輔助進行手法復(fù)位，而人力無法長期對抗大腿肌肉的力量，因此傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)非常依賴醫(yī)師的經(jīng)驗。一旦短時間內(nèi)無法有效復(fù)位，則不可避免地需要切開復(fù)位[14-15]。而骨折斷端的骨膜及原始血腫含有豐富的生長因子和成纖維生長因子，有利于局部血管重建，恢復(fù)骨折斷端血液供給，切開復(fù)位后對于骨折的愈合具有阻礙作用[16]。

本研究中實驗組采用閉合復(fù)位器輔助進行復(fù)位，結(jié)果證實采用復(fù)位器治療的患者手術(shù)時間、出血量、進針次數(shù)和透視次數(shù)均顯著減少，且術(shù)中也未出現(xiàn)需要切開復(fù)位的病例；而采用牽引床復(fù)位的患者有5例在術(shù)中轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，表明復(fù)位器能夠顯著改善復(fù)位滿意度，提高髓內(nèi)釘進針成功率，減少術(shù)中改變術(shù)式的風(fēng)險。本研究中兩組患者愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后髖膝功能比較均無顯著差異，這可能與擴髓治療及術(shù)后的康復(fù)治療有關(guān)。擴髓時產(chǎn)生的骨屑具有植骨效應(yīng)，能夠促進骨折愈合，而髓內(nèi)物質(zhì)溢出到骨折部位，具有誘導(dǎo)新生骨產(chǎn)生、刺激骨痂生長的作用，均能促進骨折愈合；而術(shù)后及時進行功能恢復(fù)訓(xùn)練能夠有效減少患側(cè)肌萎縮和韌帶攣縮，刺激軟骨再生及修復(fù)，此外功能恢復(fù)訓(xùn)練還能防止患肢深靜脈血栓形成及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[17-18]。

綜上所述，閉合復(fù)位器聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折能夠有效提高復(fù)位滿意度和進針準(zhǔn)確度，減少手術(shù)時間、出血量，且不影響骨愈合，并發(fā)癥少，具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。