莊春香

（常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213212）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是一種完全封閉的治療體系，以搶救各類多系統(tǒng)功能衰竭的危重癥為主要目標(biāo)群體[1]。腦卒中是常見的腦血管疾病之一，有研究調(diào)查顯示[2]，腦卒中已經(jīng)成為國內(nèi)病死率最高的疾病，臨床并發(fā)癥多且均易引起意外死亡。重癥腦卒中的救治是一個(gè)較為復(fù)雜的綜合過程，實(shí)施有效的護(hù)理措施意義重大。集束化護(hù)理干預(yù)是針對(duì)某一危重癥的臨床實(shí)施特點(diǎn)，將循證文化引入臨床護(hù)理，總結(jié)出一系列有循證基礎(chǔ)、經(jīng)過臨床實(shí)踐證明的治療和護(hù)理措施[3]。本研究探討了集束化護(hù)理用于ICU重癥腦卒中患者的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月我院ICU收治的42例重癥腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，符合各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為腦梗死或腦出血者；年齡＞18歲；患者存在意識(shí)障礙，或者存在昏迷情況；腦卒中急性發(fā)病期。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙、精神異常者；ICU入住3d內(nèi)死亡者；已經(jīng)發(fā)生誤吸、壓瘡者；病情不穩(wěn)定者；研究期間因各種原因終止治療者。

根據(jù)護(hù)理方法，將納入患者分為對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=22）。患者家屬知情并自愿參與本研究。對(duì)照組中男14例，女6例；平均年齡（59.5±10.3）歲；腦梗死8例，腦出血12例。觀察組男15例，女7例；平均年齡（61.0±9.7）歲；腦梗死9例，腦出血13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后開展。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予ICU常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心率、呼吸等體征及病情觀察，對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行有效評(píng)估，同時(shí)為根據(jù)患者特點(diǎn)制定訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食等，注意保證患者皮膚干燥、清潔，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

于常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者集束化護(hù)理干預(yù)，通過綜合文獻(xiàn)查閱、臨床實(shí)踐與主治醫(yī)師的意見總結(jié)出集束化護(hù)理步驟，并通過知識(shí)講座、實(shí)踐操作等方式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。具體護(hù)理措施包括：(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：于患者入ICU后24 h內(nèi)，采用Any Two試驗(yàn)及飲水實(shí)驗(yàn)等對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等方式評(píng)估患者心理狀況，以篩選出具有吞咽困難及焦慮、抑郁情緒的患者。(2)心理支持：通過有效的溝通交流、加強(qiáng)健康宣教等方式，改善患者消極的情緒，對(duì)患者存在的疑惑進(jìn)行解答，以增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。(3)體位護(hù)理：遵循制定的護(hù)理步驟，在存在吞咽困難現(xiàn)象患者病床醒目位置放置警示牌，根據(jù)患者的實(shí)際情況，患者鼻飼時(shí)將病人床頭抬高30°～45°，幫助患者翻身次數(shù)縮短至1次/h，填塞海綿等軟物于受壓迫較為明顯及時(shí)間較長的關(guān)鍵部位處，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(4)管道管理：針對(duì)意識(shí)狀態(tài)不佳的患者采用適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束或有效的鎮(zhèn)靜措施，根據(jù)皮膚的具體情況采用不同的固定方式；(5)營養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)患者實(shí)際情況及對(duì)能量的需求，選擇合適的營養(yǎng)制劑，并早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，依據(jù)全流質(zhì)食物→半流質(zhì)食物→正常食物的順序進(jìn)行過度，以保證患者所需能量的供應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、拔管時(shí)間及誤吸和壓瘡發(fā)生率；通過HAMA以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)3周后的心理狀況，HAMM、HAMD評(píng)分＞18分為焦慮/抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、拔管時(shí)間

觀察組患者的ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組[（2.23±1.57）d vs（4.33±1.96）d]，拔管時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組[（8.65±2.33）d vs（11.02±2.89）d]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 對(duì)比兩組誤吸、壓瘡發(fā)生率

觀察組發(fā)生誤吸2例、壓瘡1例；對(duì)照組發(fā)生誤吸7例、壓瘡6例。觀察組患者誤吸、壓瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組（誤吸：9.09%vs 35.00%；壓瘡：4.55% vs 30.00%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 對(duì)比兩組護(hù)理前后心理狀況評(píng)分

護(hù)理前，兩組HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，護(hù)理后兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異比較有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀況評(píng)分比較（分）

3 討 論

重癥腦卒中的治療是一個(gè)綜合性過程，需要病人、醫(yī)生和護(hù)士的共同合作。但I(xiàn)CU中重癥腦卒中患者年齡偏大，常存在神經(jīng)受損嚴(yán)重、語言功能障礙、吞咽功能障礙等，增加了護(hù)理工作的難度，同時(shí)給患者的預(yù)后帶來一定負(fù)面影響，引起治療退行性[6-8]。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)只能解決疾病對(duì)患者產(chǎn)生的生理影響，不能解決患者心理或精神上的痛苦[9-10]。相比之下集束化護(hù)理措施中的具體條款是依據(jù)最核心、最精煉的指標(biāo)制定，且具有科學(xué)性以及較高的可實(shí)踐性[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，誤吸、壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05）；提示集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效降低ICU重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡的發(fā)生率，縮短患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及拔管時(shí)間；分析原因，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)有利于護(hù)理人員有序地實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)每位患者的特點(diǎn)開展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，故有效地是患者誤吸及壓瘡發(fā)生率降低，促進(jìn)患者康復(fù)。

因疾病、環(huán)境改變等原因，ICU重癥患者易存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，不利于治療及護(hù)理的開展。本研究顯示，兩組護(hù)理后HAMA、HAMD評(píng)分均較護(hù)理前降低，且護(hù)理后觀察組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。提示，集束化護(hù)理干預(yù)能夠通過提供更具有針對(duì)性、科學(xué)性及預(yù)見性的護(hù)理，有效改善患者負(fù)面情緒，從而有助于提高護(hù)理效果及患者生存狀態(tài)。

綜上所述，集束化護(hù)理可以有效在整體上提升護(hù)理效果，建議在臨床ICU重癥腦卒中患者的護(hù)理中廣泛推廣。