陳 仙，曹夢瑤，陳素玲

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

隨著當(dāng)今的社會人們在飲食習(xí)慣以及生活作息習(xí)慣中的巨大變化，結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)的發(fā)病率每年都在升高[1-2]。由高到低的發(fā)病幾率為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。當(dāng)今對直結(jié)腸癌的首選方法是手術(shù)，對無手術(shù)指針的患者多采用化療和放療，而作為治療該病的重要手段之一的化療，部分化療藥物的不良反應(yīng)會給患者帶去較大的痛苦，因此，臨床上多采用經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈置管（PICC），以求減輕化療藥物給患者帶去的痛苦。然而，PICC在置入過程中，對操作者的要求較高，有的操作者心存畏懼心理，置入過淺達(dá)不到理想位置；相反過深又可引起心悸、胸悶、以及心功能障礙等[3]。自2013年香港大學(xué)深圳醫(yī)院的臨床腫瘤中開科以來，充分利用自身的地域及醫(yī)療資源優(yōu)勢，參考香港先進(jìn)的技術(shù)，采用心電導(dǎo)聯(lián)引導(dǎo)下進(jìn)行PICC化療置管，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2018年9月在本院的60例直結(jié)腸癌化療患者為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字法，先按順序編號，再從隨機(jī)數(shù)字表第1行第2列起依次取60位數(shù)字，奇數(shù)設(shè)為觀察組，偶數(shù)為對照組，得到觀察組、對照組各30例。觀察組年齡在50-78歲，平均年齡59.78±8.46歲；直腸癌8例，結(jié)腸癌22例（升結(jié)腸癌8例、橫結(jié)腸癌3例、降結(jié)腸癌2例、乙狀結(jié)腸癌9例）；病理學(xué)檢查腺癌類型20例，鱗癌類型10例。觀察組年齡在51-75歲，平均年齡61.78±8.55歲；直腸癌9例，結(jié)腸癌21例（升結(jié)腸癌5例、橫結(jié)腸癌3例、降結(jié)腸癌3例、乙狀結(jié)腸癌10例）；病理學(xué)檢查腺癌類型23例，鱗癌類型7例。觀察組和對照組患者一般基線資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合直結(jié)腸癌臨床診斷，確診為直結(jié)腸癌并要進(jìn)行化療的住院病人；②同意參與研究者；③意識清楚，可用言辭表達(dá)，與研究人員溝通無障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在參加或近一年參加過類似研究者；②擁有其他器質(zhì)性心、肺、血管疾病者；③擁有精神障礙、以及嚴(yán)重的急慢性疾病，如嚴(yán)重的心衰、腎臟疾病等。

1.4 方 法

1.4.1 對照組

對照組患者進(jìn)行化療藥物的常規(guī)PICC置管方法。

導(dǎo)管采用巴徳的三向瓣膜導(dǎo)管，選擇肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈，其中首選貴要靜脈。在置管時先用生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，置管動作要輕柔、準(zhǔn)確、緩慢、且速度均勻，忌生硬的送管，否則有可能會劃傷血管壁。

1.4.2 觀察組

觀察組在心電導(dǎo)聯(lián)引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管方法。

因為在置管時心電圖為發(fā)生改變，因此在心電導(dǎo)聯(lián)的引導(dǎo)下其安全性和準(zhǔn)確性更高。置管步驟同對照組，只是在置管前，放置心電導(dǎo)聯(lián)，并繪制一張心電圖。在置管時密切關(guān)注心電改變，尤其是心電圖的P波來調(diào)整位置，當(dāng)心電圖是高尖P波時，提示導(dǎo)管尖的端已經(jīng)到達(dá)了上腔靜脈并深進(jìn)右心房，此刻需回撤2cm左右，當(dāng)P波的高度與QRS波等高時，此為最為理想的位置，可進(jìn)行余下沖洗和固定的步驟。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 采用X線定位法，看兩組的導(dǎo)管尖端位置，比較兩組導(dǎo)管尖端的一次性到位率。

1.5.2 不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)（心悸、心律失常、機(jī)械性靜脈炎、胸悶）的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料應(yīng)用t檢驗進(jìn)行分析，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 到位率比較

對照組有8例患者未達(dá)到理想位置，一次性到位率73.33%；觀察組有3例未達(dá)到理想位置，其中有2例的原因是提前的導(dǎo)管沖洗使得P波指標(biāo)未出現(xiàn)，從而導(dǎo)致插管過深進(jìn)入心房，未能一次性成功，一次性到位率90%。兩組比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，見下表1，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 （例）

3 討 論

實驗證明PICC的導(dǎo)管置入是較為重要的問題，對化療患者來說同樣是。如果過淺，注入發(fā)皰類化療藥物時會對患者的血管壁造成一定的損傷，如果長期或者大劑量的運用，甚至?xí)?dǎo)致藥液外滲，對周圍的組織產(chǎn)生一定的損傷，不僅達(dá)不到化療的作用，甚至?xí)m得其反。

本技術(shù)是隸屬于本院化療處方系統(tǒng)（Medication Administration Record，MAR），而化療處方系統(tǒng)是基于香港及國外經(jīng)驗以及內(nèi)地的實際情況應(yīng)運而生的，不僅包括其自身的理論內(nèi)涵、運行管理機(jī)制，也包括諸多新的適宜技術(shù)。心電導(dǎo)聯(lián)的PICC置管就是其中之一。眾所周知，腫瘤患者在應(yīng)用化療藥物靜脈治療過程中護(hù)理風(fēng)險在增加[4],護(hù)士在保證用藥安全的工作中擔(dān)負(fù)著重大責(zé)任，但無論是在學(xué)校教育或醫(yī)院繼續(xù)教育中，護(hù)士的化療專業(yè)知識都存在不足，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。然而PICC置管是非常精細(xì)的過程，即便經(jīng)過專門培訓(xùn)的PICC專職護(hù)士在置管時，在精準(zhǔn)性上也有一定的誤差，其具體計算是通過肘部的穿刺點至右胸鎖骨關(guān)節(jié)向下，然后反折至第三肋間隙的總長度再減去1～2cm，其計算方法較為繁瑣且患者有個體化的差異，文獻(xiàn)記載[5]，即便是PICC專職護(hù)士其到位率也在66%左右，與本研究的對照組結(jié)果相似。而在心電導(dǎo)聯(lián)的引導(dǎo)下，就不再似“盲穿”，其精準(zhǔn)程度大大提高，這符合近年來“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的內(nèi)涵所在。

綜上所述，基于化療處方系統(tǒng)下的新技術(shù)---心電導(dǎo)聯(lián)PICC置管，可以提高置管的一次性到位率，降低置管的不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度，是今后值得繼續(xù)深研的的課題。