林敏 路永紅 周也涵 林昭春 馬夢(mèng)莎 伍瑤遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 5600；成都市第二人民醫(yī)院皮膚科 6007；成都市第二人民醫(yī)院病理科 6007

患兒男，12歲，因脫發(fā)5年、頭皮白斑白發(fā)3年、全身紅斑、鱗屑伴癢1周就診?；純?年前無(wú)明顯誘因右顳部出現(xiàn)脫發(fā)斑，未予診治，3年前頂額部出現(xiàn)2片白斑及白發(fā)。曾于外院診斷為斑禿、白癜風(fēng)，間斷口服及外用藥物治療（具體不詳），效果不佳。1周前，患兒無(wú)明顯誘因腹部出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴癢，皮損逐漸增多延至四肢，瘙癢加重，遂到我院就診?；純杭韧鶡o(wú)外傷史，父母非近親結(jié)婚。家族中無(wú)斑禿、白癜風(fēng)、銀屑病患者。

體檢：扁桃體無(wú)腫大，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：右顳部可見(jiàn)2 cm×1 cm的類(lèi)橢圓形脫發(fā)區(qū)，表面皮膚光滑，無(wú)炎癥、鱗屑、瘢痕，無(wú)頭皮萎縮，無(wú)斷發(fā)，輕拉試驗(yàn)陰性。頂額部見(jiàn)2處形狀不規(guī)則邊界欠清的白斑，上見(jiàn)部分白發(fā)，伍德燈下可見(jiàn)2塊邊界清楚的白發(fā)區(qū)（圖1）。軀干、四肢見(jiàn)點(diǎn)滴狀紅斑，上覆細(xì)薄鱗屑，Auspitz征陽(yáng)性（圖2），頭皮未受累，未見(jiàn)束狀發(fā)、溝紋舌、頂針樣甲損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，甲狀腺功能及其抗體檢測(cè)正常，血清免疫球蛋白檢測(cè)正常，T細(xì)胞亞群未見(jiàn)異常改變，真菌鏡檢頭皮屑及頭發(fā)均陰性。下肢紅斑處皮損組織病理檢查：表皮角化過(guò)度伴角化不全，灶區(qū)Munro微膿腫，顆粒層變薄，棘層增厚、梳齒狀，表皮突下延，真皮乳頭充血、水腫，真皮淺層少量炎細(xì)胞侵潤(rùn)（圖3）。

診斷：多重自身免疫綜合征（multiple autoimmune syndrome，MAS）——兒童斑禿、白癜風(fēng)合并銀屑病。

治療：口服50 mg復(fù)方甘草酸苷片2次/d、0.3 g白芍總苷膠囊2次/d、左西替利嗪片5 mg/d，軀干及四肢皮損部位外用地奈德乳膏（早1次）、卡泊三醇軟膏（睡前1次），每周全身照射2次窄譜中波紫外線（NB-UVB）。連續(xù)治療2周后隨訪，患兒軀干及四肢紅斑、鱗屑明顯消退，瘙癢減輕，停用左西替利嗪片，余治療不變。1個(gè)月后隨訪，銀屑病皮損及瘙癢癥狀全部消退，僅留下部分色素沉著。頭皮白斑邊緣有色素沉著，中央無(wú)明顯色島，脫發(fā)斑表面少許毳毛。目前隨訪中。

討論MAS由Humbert和Dupond［1］1988年首次提出，指同一患者至少同時(shí)出現(xiàn)3種自身免疫性疾病，根據(jù)疾病間相互關(guān)聯(lián)的普遍性，大致分為3組［2］。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，遺傳、感染、免疫和心理因素可能參與發(fā)病［3］。有研究稱(chēng)，患有一種自身免疫性疾病的患者中，約25%的患者自述可能有另一種免疫性疾?。?］。MAS通常包括至少一種皮膚自身免疫性疾病，以白癜風(fēng)最常見(jiàn)［5］。白癜風(fēng)和銀屑病都是炎癥性自身免疫性疾病，遺傳和免疫均參與二者的發(fā)?。?］。研究顯示［7］，HLA-C/HLA-B 中的rs9468925是白癜風(fēng)和銀屑病在MHC中共同的遺傳位點(diǎn)。大規(guī)模的基因相關(guān)性研究證實(shí)［8］，MHC位點(diǎn)上多基因變異的患者患多發(fā)性硬化、1型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)升高。值得注意的是，以上疾病多存在于MAS的不同亞型中。

圖1 患兒右顳部脫發(fā)斑，頂額部白斑（1A），伍德燈下頂額部可見(jiàn)2塊邊界清楚的白發(fā)區(qū)域（1B） 圖2 患兒雙下肢點(diǎn)滴狀紅斑，上覆細(xì)薄鱗屑，Auspitz征陽(yáng)性 圖3 患兒下肢紅斑皮損組織病理 表皮角化過(guò)度伴角化不全，灶區(qū)Munro微膿腫，顆粒層變薄，棘層增厚，真皮乳頭充血水腫，真皮淺層炎細(xì)胞侵潤(rùn)（HE×100）

斑禿、白癜風(fēng)、銀屑病均為皮膚科常見(jiàn)病，本例患兒同患此3種疾病，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。Elkady等［9］曾報(bào)道1例既往有白癜風(fēng)和斑禿病史的39歲女性患者，合并泛發(fā)性斑塊型銀屑病。該報(bào)道中，雖未將此情況定義為MAS，但在使用烏司奴單抗注射液治療斑塊型銀屑病時(shí)，發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)和斑禿均有改善，推測(cè)白細(xì)胞介素12、23參與了銀屑病、白癜風(fēng)、斑禿的發(fā)病。本例患兒以治療銀屑病為主，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)和斑禿癥狀也有好轉(zhuǎn)。同一患者同時(shí)出現(xiàn)至少3種自身免疫性疾病應(yīng)非偶然，提示這些疾病之間存在聯(lián)系，需關(guān)注患者后續(xù)還可能發(fā)生其他自身免疫性疾病。對(duì)已患有2種自身免疫性疾病的患者，根據(jù)MAS的分型有助于預(yù)測(cè)后續(xù)傾向出現(xiàn)的新的疾病狀態(tài)［10］。