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皮膚鏡檢查是一種無(wú)創(chuàng)的活體皮損檢查技術(shù)，通過(guò)皮膚鏡可觀察到表皮及其以下的淺表皮膚結(jié)構(gòu)。對(duì)于接受過(guò)皮膚鏡檢查正規(guī)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生，使用該檢查可以顯著提高對(duì)色素性和非色素性皮損的診斷準(zhǔn)確性［1-3］。日光性雀斑樣痣（solar lentigines，SL）、脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis，SK）及扁平苔蘚樣角化?。╨ichen planus-like keratosis，LPLK）是常見(jiàn)的良性表皮增生性疾病，多因表皮自然老化和光老化產(chǎn)生［4］。皮膚鏡對(duì)于皮損診斷、鑒別診斷以及定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等都有重要作用。我們基于2016年發(fā)表的皮膚鏡術(shù)語(yǔ)規(guī)范［4-5］，總結(jié)這3種疾病在皮膚鏡下的特征性表現(xiàn)。

一、SL

SL又稱為日光性黑子，是SK的早期表現(xiàn)，與紫外線暴露和皮膚老化有關(guān)，表現(xiàn)為多發(fā)性淺褐色斑片，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，顏色淺棕色至深棕色（圖1）。SL并非真性黑素細(xì)胞病變，其組織學(xué)表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞中黑素沉積增加，及輕度黑素細(xì)胞數(shù)量增加，在表皮和真皮交界部位呈線狀分布［6-7］。

在皮膚鏡下，SL的典型特征表現(xiàn)為：①皮損邊界清晰，見(jiàn)于82%的SL皮損［7］；②蟲(chóng)蝕狀邊緣即邊界清晰的圓齒狀邊緣，見(jiàn)于79.5%的SL［7］；③模糊的色素網(wǎng)即網(wǎng)狀線，多呈淺褐色，見(jiàn)于13%～69.2%的SL［6-7］；④指紋模式即平行彎曲的棕色細(xì)線，見(jiàn)于25.6%的SL［7］；⑤棕色均質(zhì)模式即棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，又稱“果凍征”，猶如涂抹在皮膚上的棕色果凍［8］，見(jiàn)于59% ～100%的SL［6-7］；⑥假性網(wǎng)絡(luò)即棕色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，間有毛囊及附屬器開(kāi)口或稱假性色素網(wǎng)，見(jiàn)于40%的SL［6］，有時(shí)毛囊周圍可出現(xiàn)淺褐色同心圓樣結(jié)構(gòu)。

圖1 日光性雀斑樣痣臨床表現(xiàn) 可見(jiàn)界限清楚的褐色斑

皮損邊界清晰以及蟲(chóng)蝕狀邊緣（圖2A）是SL的主要共同特征［9-10］。SL在皮膚鏡下的表現(xiàn)與其所在的部位有關(guān)：軀干部位的SL可表現(xiàn)為黃色至棕色模糊的色素網(wǎng)及指紋樣模式［9，11］（圖2B、2C）；在四肢，SL多表現(xiàn)為棕色均質(zhì)模式（2D），可伴有蟲(chóng)蝕狀邊緣；在面部，SL在皮膚鏡下多表現(xiàn)為假性色素網(wǎng)［8-9］（圖2E），也可見(jiàn)到圍繞附屬器開(kāi)口的模糊色素網(wǎng)及指紋樣模式。

有時(shí)SL也可表現(xiàn)為特殊亞型，如苔蘚樣退化（LPLK中的一種）或墨點(diǎn)狀SL［12-14］等。墨點(diǎn)狀SL為一類顏色很深的雀斑樣痣，好發(fā)于偏淺膚色人群，皮損通常孤立出現(xiàn)，呈深黑色色素網(wǎng)，邊界清晰但不規(guī)則，色素網(wǎng)在皮損邊緣突然中斷，可被誤診為惡性黑素瘤，如無(wú)法明確判斷時(shí)仍建議密切隨訪或活檢確認(rèn)。

SL臨床上需與SK、色素性日光性角化?。╝ctinic keratosis，AK）、惡性雀斑樣痣及惡性雀斑樣痣性黑素瘤鑒別。惡性雀斑樣痣也可出現(xiàn)假性色素網(wǎng)及均質(zhì)結(jié)構(gòu)，需注意識(shí)別其在皮膚鏡下呈現(xiàn)的毛囊內(nèi)灰色點(diǎn)、不對(duì)稱色素性毛囊口、菱形模式、污斑等異常色素結(jié)構(gòu)，如果附屬器開(kāi)口周圍出現(xiàn)以下4種特征之一，需考慮惡性雀斑樣痣：①與周圍淺棕色不一致的灰點(diǎn)或者灰環(huán)（環(huán)狀-顆粒模式）；②粗且顏色不一的網(wǎng)狀線；③深棕/藍(lán)灰色帶狀結(jié)構(gòu)；④棕色小球［15］。尤其當(dāng)出現(xiàn)藍(lán)灰色結(jié)構(gòu)時(shí)，需考慮惡性雀斑樣痣的可能性［16］。臨床方面，SL多發(fā)且表面通常相對(duì)粗糙，而惡性雀斑樣痣通常相對(duì)孤立出現(xiàn)且表面光滑，少有鱗屑。當(dāng)臨床和皮膚鏡下特征不典型時(shí)，建議進(jìn)一步活檢以明確診斷。色素性AK同樣可出現(xiàn)假性色素網(wǎng)，但皮損部位往往有大小不一的毛囊開(kāi)口，伴有角栓，可見(jiàn)草莓狀模式，多有鱗屑［17］。

圖2 日光性雀斑樣痣皮膚鏡特征性表現(xiàn) 2A：皮損邊界清晰，可伴蟲(chóng)蝕狀邊緣；2B：模糊色素網(wǎng)；2C：指紋樣模式；2D：均質(zhì)模式；2E：假性色素網(wǎng)

二、SK

SK是最為常見(jiàn)的表皮來(lái)源的良性腫瘤之一，可由SL轉(zhuǎn)化而來(lái)（如腺樣型SK）。因組織學(xué)類型不同，SK的外觀多變［18］，可為扁平黑斑、均勻增厚隆起的棕色斑塊、疣狀黑色丘疹或疣狀腫物，與正常皮膚界限清楚，可有蟲(chóng)蝕狀邊緣。

在皮膚鏡下，SK的典型表現(xiàn)為以下1種或多種特征（部分特征在偏振模式和非偏振模式下的表現(xiàn)可能有所不同）。

1.皮損邊界清晰，可有蟲(chóng)蝕狀邊緣：54.17%～90%（因多數(shù)文獻(xiàn)將SL也歸入SK中，故實(shí)際觀察到的頻率會(huì)高于文獻(xiàn)報(bào)道，下同）的SK皮損均邊界清晰［6-7，19-20］。

2.粟粒樣囊腫：即乳白色、淡黃色或橘色團(tuán)塊（圖3A），偏振模式下有時(shí)不易觀察，而非偏振（浸潤(rùn)）模式下顯示得更為清晰。組織病理上表現(xiàn)為表皮內(nèi)充滿角蛋白的囊腫［7］，見(jiàn)于37.5%～66.5%的SK 皮損［6-7，19-21］。其中較大的粟粒樣囊腫因邊界不清而呈云狀，診斷SK的特異性較高；小而亮的呈星狀，也可見(jiàn)于惡性黑素瘤或基底細(xì)胞癌［22］。

3.粉刺樣開(kāi)口：即分散或簇集的團(tuán)塊或點(diǎn)（圖3A），可呈棕色、橙色、黃色，少數(shù)情況下也可呈黑色，同樣于非偏振模式下觀察更為明顯。組織病理上表現(xiàn)為皮膚表面凹陷內(nèi)的角質(zhì)填充物，即假性角囊腫，見(jiàn)于 50% ～90%的SK［6-7，19-21］。

4.腦回狀模式：是由充滿角質(zhì)的溝和回組成的彎曲粗線，又稱溝嵴結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為網(wǎng)狀、環(huán)狀、臘腸樣、胖手指樣（圖3B）、隱窩（圖3C）等，見(jiàn)于60.9% ～100%的SK皮損［6-7，19-21］。棘層肥厚增生時(shí)，隆起的SK皮損可表現(xiàn)為粗大的嵴和溝［7］，初呈短棒狀、彎曲狀、環(huán)狀或橢圓形的粗線（臘腸樣或胖手指樣）［23］。隨棘層肥厚程度的增加，溝和嵴可折疊形成腦回樣（圖3D）［24］。棘層增生更為明顯時(shí)，富含色素的嵴可呈棕色或藍(lán)灰色，溝或毛囊開(kāi)口內(nèi)可填充深棕色、灰色或藍(lán)灰色無(wú)結(jié)構(gòu)團(tuán)塊樣角質(zhì)物，稱為隱窩（充滿角質(zhì)的凹陷，比粉刺樣開(kāi)口大）［25］。腦回狀模式及隱窩多見(jiàn)于棘層肥厚型SK，粉刺樣開(kāi)口和粟粒樣囊腫在棘層肥厚型皮損中也更為多見(jiàn)。

5.發(fā)夾樣血管：即2條平行的線狀血管形成的半環(huán)狀或袢狀結(jié)構(gòu)（圖3E），是SK的常見(jiàn)特征之一［7］，見(jiàn)于29.17% ～63.5%的SK皮損［6-7］。發(fā)夾樣血管周圍常伴有白色暈，系角質(zhì)增生所致，多見(jiàn)于增厚的刺激型SK，扁平SK一般很少出現(xiàn)發(fā)夾樣血管［7，19，21，26-27］。部分 SK 亦可見(jiàn)其他血管形態(tài)，如點(diǎn)狀、分支狀、線狀、盤(pán)繞狀、螺旋狀等［6，20］。因血管受壓后觀察不清，故更適宜在非接觸的偏振模式下觀察。

6.搖晃試驗(yàn)中皮損整體移動(dòng)：對(duì)于使用接觸式皮膚鏡檢查的皮損，可進(jìn)行搖晃試驗(yàn)以與皮內(nèi)痣輔助鑒別。具體操作時(shí)將皮膚鏡稍用力壓住皮損并前后移動(dòng)，SK通常皮損整體會(huì)隨皮膚鏡接觸部滑動(dòng)，而皮內(nèi)痣不會(huì)整體滑動(dòng)，而是局部晃動(dòng)［28］。

皮膚鏡下，粉刺樣開(kāi)口和粟粒樣囊腫是SK的相對(duì)特征性結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)于大多數(shù)類型的SK，棘層增生越明顯，這類結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)概率越高。平坦的SK在結(jié)構(gòu)模式上常與SL類似，表現(xiàn)為棕色、黃色或橘色彎曲的粗線。粗線在軀干可表現(xiàn)為腦回狀模式，在面部可表現(xiàn)為假性網(wǎng)絡(luò)。SL的指紋模式與SK的腦回狀模式區(qū)別在于，前者為細(xì)線且?guī)缀醪煌怀銎っ?，而SK由于棘層增厚，色素網(wǎng)線條較SL要粗大得多，且皮損中?？梢?jiàn)粉刺樣開(kāi)口，多見(jiàn)于網(wǎng)狀型SK。

圖3 脂溢性角化病皮膚鏡特征性表現(xiàn) 3A：粟粒樣囊腫（星號(hào)所示）和粉刺樣開(kāi)口（箭頭所示）；3B：胖手指樣結(jié)構(gòu)（箭頭所示）；3C：隱窩；3D：腦回樣結(jié)構(gòu)；3E：發(fā)夾樣血管（箭頭所示）

皮膚鏡特征的鑒別診斷方面，除SL之外，SK尚需與尋常疣、扁平疣、惡性黑素瘤、角化棘皮瘤、AK等鑒別。部分尋常疣皮損外觀可類似疣狀SK，然而除了表皮疣狀增生之外，多發(fā)出血點(diǎn)是尋常疣較顯著的特征［29］。有時(shí)扁平疣與扁平SK也較難明確區(qū)分，尤其在皮損較小的情況下。扁平疣以粉紅色至淺褐色背景下的點(diǎn)、球狀血管為主要表現(xiàn)［30］，分布相對(duì)規(guī)則，且可有散在出血點(diǎn)，而SK血管特征并不突出，且分布相對(duì)更不規(guī)則［20］。對(duì)于色素沉著明顯的皮損需尤為警惕，如出現(xiàn)不典型色素網(wǎng)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)、不規(guī)則的點(diǎn)和球、偽足樣結(jié)構(gòu)、藍(lán)黑色污斑，需考慮惡性黑素瘤診斷［31］。角化棘皮瘤可出現(xiàn)發(fā)夾樣血管，但典型皮損呈火山口樣外觀，中心以多發(fā)黃白色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)為主，可出現(xiàn)毛囊周圍白暈或白色環(huán)狀結(jié)構(gòu)［17］。某些AK外觀也可類似于SK，但AK多具有草莓狀模式及毛囊周圍白暈或藍(lán)灰色暈，且缺乏SK特征性的粉刺樣開(kāi)口及粟粒樣囊腫結(jié)構(gòu)［17］。由于部分SK可與鱗狀細(xì)胞癌及惡性黑素瘤相混淆，因此皮膚鏡下表現(xiàn)不典型的SK仍建議活檢明確診斷。

三、LPLK

LPLK又稱苔蘚樣角化病，1966年由Shapiro和Ackerman首次提出［32］。LPLK并非一種特定疾病，而被認(rèn)為是SL、SK及AK在退行期的改變［10，33］，推測(cè)與原有皮損的免疫及炎癥反應(yīng)有關(guān)。好發(fā)于面部、手背等曝光部位，臨床上表現(xiàn)為粉紅色、灰色至褐色的孤立性丘疹或斑塊，周圍往往伴有日光性損害如SL等（圖4A）。臨床上可表現(xiàn)為3種類型即扁平紅斑樣型、扁平色素型和斑塊樣型［34］。近期研究顯示，非色素性LPLK更常見(jiàn)，可占61.7%［35］。在某些情況下，LPLK與皮膚惡性腫瘤相似，故常需活檢進(jìn)一步明確診斷。

在皮膚鏡下，LPLK表現(xiàn)為以下特征：

1.胡椒粉樣或顆粒模式（藍(lán)黑色細(xì)顆粒）：可見(jiàn)于34.9%的LPLK皮損，相對(duì)具有特征性［35］。完全或接近完全退化的LPLK中，灰色點(diǎn)可聚集形成小球、條紋或圍繞毛囊的環(huán)形結(jié)構(gòu)［10］（圖4B）。組織病理上為真皮淺層的色素顆粒或噬色素細(xì)胞，偶可出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)和晶體狀條紋（白色直線），后者組織病理上為真皮淺層增生的膠原［33-34］。

2.皮損周圍可見(jiàn)SL、SK或AK的皮膚鏡特征（圖4C）：原有皮損在退化形成LPLK過(guò)程中，可觀察到SL、SK或AK原發(fā)皮損的皮膚鏡特征。其中SL、SK特征可出現(xiàn)于71.4%以上的色素性LPLK皮損［33］。AK的皮膚鏡特征參見(jiàn)鱗狀細(xì)胞腫瘤的皮膚鏡診斷共識(shí)［36］。

有學(xué)者提出，SL從發(fā)生到退化為L(zhǎng)PLK的過(guò)程可分為4個(gè)階段，①早期炎癥：皮膚鏡下可在假性網(wǎng)絡(luò)區(qū)出現(xiàn)粉紅色區(qū)，組織病理對(duì)應(yīng)于真皮淺層及真皮乳頭淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管擴(kuò)張；②早期退化：皮膚鏡下可見(jiàn)圍繞毛囊的環(huán)狀對(duì)稱性色素結(jié)構(gòu)，組織病理對(duì)應(yīng)于毛囊周圍的噬黑素細(xì)胞；③中期退化：皮膚鏡下可見(jiàn)灰色假性網(wǎng)絡(luò)，組織病理對(duì)應(yīng)于真皮乳頭處突出的噬黑素細(xì)胞；④晚期退化：皮膚鏡下可見(jiàn)藍(lán)灰色細(xì)點(diǎn)（胡椒粉樣），組織病理對(duì)應(yīng)于真皮乳頭處彌散的噬黑素細(xì)胞［37］。

近期研究顯示，胡椒粉樣及顆粒模式等特征僅對(duì)分辨色素性LPLK有幫助。對(duì)于占多數(shù)的非色素性LPLK，其特征主要為鱗屑（42.5%）和橙色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)（8.2%），然而這些特征特異性并不高，因此常常需配合活檢診斷［35］。

藍(lán)灰色細(xì)點(diǎn)也可能見(jiàn)于惡性雀斑樣痣（環(huán)狀-顆粒模式）、惡性黑素瘤（為其退行性結(jié)構(gòu)）及色素性 AK［33，35，38-40］。粉紅色或近似膚色的 LPLK 因缺乏相關(guān)皮膚鏡特征，與基底細(xì)胞癌及無(wú)色素性惡性黑素瘤難以鑒別［33］。尤其是疑診LPLK皮損出現(xiàn)晶體狀條紋時(shí)，需進(jìn)一步活檢以進(jìn)行鑒別診斷。

當(dāng)皮損臨床表現(xiàn)結(jié)合病史及皮膚鏡特征無(wú)法確診或疑有惡變時(shí)，建議積極進(jìn)行病理活檢以明確診斷。

圖4 扁平苔蘚樣角化病的臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 4A：臨床表現(xiàn)為面部灰褐色界限較清的斑塊；4B：皮膚鏡下圍繞毛囊的胡椒粉樣結(jié)構(gòu)；4C：皮膚鏡下皮損周圍可見(jiàn)日光性雀斑樣痣的特征