黎朝良，丁佑銘，黃 鵬，童慶華

(1.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院(華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院)，湖北 武漢，430200；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

目前，困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的處理方法與技巧已受到廣泛關(guān)注與研究[1-3]，但術(shù)中膽囊三角情況變化不定，難以準(zhǔn)確預(yù)判，且每一種分離解剖方法與技巧均有相應(yīng)的適應(yīng)條件，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，其臨床工作中仍可能遇到困難LC，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，安全施行困難LC仍是一個(gè)難點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)困難LC的研究仍具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)合手術(shù)記錄、手術(shù)視頻及影像檢查等臨床資料對(duì)105例困難LC病例進(jìn)行回顧性分析，探討處理方法與技巧，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 困難LC的標(biāo)準(zhǔn)：由于膽囊與膽囊三角急慢性炎癥、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓、膽囊三角與周圍組織器官致密粘連等病理生理變化及膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)變異等因素導(dǎo)致膽囊、膽囊三角結(jié)構(gòu)難以顯露、準(zhǔn)確辨認(rèn)，手術(shù)操作困難，伴或不伴有上腹部手術(shù)史及肝硬化[4-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石伴或不伴膽總管結(jié)石，術(shù)中膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，易于辨認(rèn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2016年7月至2018年6月105例困難LC患者納入研究，其中男35例，女70例；32～76歲，平均(54±22)歲，合并糖尿病13例、高血壓20例、肝囊腫13例、肝硬化代償期2例，3例有腹部手術(shù)史。105例術(shù)前均有右上腹部疼痛史，術(shù)前患者均經(jīng)腹部彩超檢查診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎，其中65例膽囊壁厚度>3 mm，填充型膽囊結(jié)石12例，術(shù)前合并急性胰腺炎11例，術(shù)前22例行腹部CT平掃檢查，膽紅素升高、急性胰腺炎病例均行MRCP檢查，共30例。急診手術(shù)15例，擇期手術(shù)90例(包括11例急性胰腺炎病例)。

1.2 困難LC的處理方法與技巧 氣管插管全身麻醉，常規(guī)三孔法施術(shù)，必要時(shí)加做第四孔。入腹后先仔細(xì)探查膽囊及其周圍，膽囊張力大時(shí)先穿刺減壓。(1)膽囊與其周圍組織急慢性炎性粘連：先沿膽囊壁鈍銳結(jié)合分離覆蓋在膽囊底體部的網(wǎng)膜組織或腸管，再以顯露膽囊壺腹部、膽總管與Rouviere溝為主要目標(biāo)進(jìn)行分離解剖，仔細(xì)觀察膽囊壺腹部位置、形態(tài)變化，在Rouviere溝平面以上緊貼膽囊電凝切開后三角表面漿膜，并適當(dāng)游離[7](圖1)，前后三角漿膜切開后，用吸引器、電鉤鈍銳結(jié)合游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部與體部膽囊床，以吸引器或分離鉗貫穿膽囊前后三角，適當(dāng)清除膽囊三角內(nèi)脂肪組織、纖維條索，精細(xì)化處理膽囊三角[8]，并鈍銳結(jié)合游離膽囊壺腹，以完全敞開膽囊三角，明確其內(nèi)有無膽管及血管變異。期間遇膽囊血管用Hem-o-lok夾閉，術(shù)中無需刻意為尋找膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖。(2)膽囊壺腹部不能提起，其形態(tài)位置明顯改變，膽囊三角粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不易辨別，有時(shí)甚至將前三角完全覆蓋(圖2)，先嘗試顯露膽總管十二指腸上段與Rouviere溝，并以此為解剖參照，再直接用吸引器以推、撥、沖、吸鈍性分離或分離鉗緊貼膽囊壁撕開半透明的粘連帶[9]，必要時(shí)輔助電鉤電凝切開，直至顯露膽囊前三角。(3)膽囊壺腹固定無法推動(dòng)或提起，可直接主動(dòng)切開壺腹表面，取出結(jié)石，凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽囊壁保留(圖3～圖5)，還可以切開部位為參照，辨清膽囊管開口及膽囊三角各組成部分的解剖關(guān)系。(4)如上述方法未能顯露膽囊三角，其結(jié)構(gòu)無法準(zhǔn)確辨認(rèn)，則逆行切除膽囊。(5)探查后或分離解剖過程中高度懷疑膽囊管變異時(shí)，先按上述方法處理膽囊三角，離斷膽囊管前確認(rèn)膽囊與膽總管之間相連的唯一結(jié)構(gòu)，此時(shí)如仍不能辨清膽囊管走向，可直接由膽囊底體部開始逆行游離膽囊，直至膽囊完全游離，此時(shí)可準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊管匯合部位。(6)對(duì)于低位匯合或匯合至膽總管左側(cè)的膽囊管，無需完全分離至匯合部，可先夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，切開膽囊管(切開范圍約為其直徑的1/2)，用分離鉗由匯合部或膽總管開始向膽囊管切開部位試夾，可見膽汁由切開部位順暢流出，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無結(jié)石殘留，即可夾閉膽囊管。(7)術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

100例成功完成LC，3例行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，2例(1.9%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例貫穿膽囊前后三角時(shí)膽囊動(dòng)脈損傷出血，1例膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血。105例患者膽囊均與十二指腸球部、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等組織器官有不同程度粘連，術(shù)中均加行腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)中由底體部開始逆向游離至膽囊三角(逆行切除膽囊)30例，直接從膽囊管開始游離膽囊三角(順行切除膽囊)17例，優(yōu)先解剖游離后三角再游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部、體部膽囊床(順逆結(jié)合法切除膽囊)58例。術(shù)中膽囊前后三角安全貫穿74例，主動(dòng)切開膽囊壺腹部25例。53例膽囊充血水腫呈急性炎癥改變，52例膽囊呈慢性炎癥改變(其中慢性萎縮性膽囊炎22例)，膽囊管解剖變異8例(1例與肝總管低位匯合，2例匯合于肝總管正前方，3例匯合于肝總管左側(cè)，1例匯合于肝總管后方，1例與肝總管高位匯合)，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓29例，膽囊壺腹部形態(tài)位置改變72例。術(shù)中失血量平均(48±25)mL，術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血19例，膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血3例，術(shù)中無膽管、門靜脈損傷發(fā)生，手術(shù)時(shí)間平均(90±26)min，腹腔引流管于術(shù)后2～4 d拔除。術(shù)后病檢膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎53例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎52例。術(shù)后無出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)23例，經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常。105例均痊愈出院。

3 討 論

膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的顯露與準(zhǔn)確判斷是安全施行困難LC的前提，術(shù)中實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確辨別與判斷，除需要良好的視野外，靈活尋找具有指引作用的解剖標(biāo)志也十分重要。研究報(bào)道，Rouviere溝對(duì)膽囊后三角游離平面有指引作用[7]，本組105例患者術(shù)中均先嘗試顯露膽囊后三角與Rouviere溝，其中58例在Rouviere溝指引下優(yōu)先游離后三角，均無膽管損傷發(fā)生，再次表明在Rouviere溝平面以上優(yōu)先游離后三角可有效預(yù)防右肝管與肝總管損傷[7]。自膽囊體部或壺腹開始向膽囊前三角方向切開表面漿膜，鈍銳結(jié)合游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部、體部膽囊床，此舉不僅可進(jìn)一步敞開顯露膽囊前三角，而且還可避免膽囊三角這一常見易出血區(qū)域的操作，減少出血，即使術(shù)中發(fā)生出血，由于前三角平面已敞開擴(kuò)大，空間、視野均較開闊，術(shù)中止血操作也變得相對(duì)容易。膽囊前后三角安全貫穿是膽囊三角分離解剖取得突破進(jìn)展的重要標(biāo)志，本研究中膽囊前后三角安全貫穿74例。但當(dāng)肝總管與膽囊壺腹部或膽囊管存在致密粘連或牽拉致肝總管走行偏右時(shí)，游離方向過于靠左側(cè)極可能貫通的不是膽囊前后三角，而是肝總管左側(cè)，此時(shí)如未識(shí)別，可能將肝總管或膽總管誤認(rèn)為膽囊管夾閉，進(jìn)而導(dǎo)致膽管損傷。因此，膽囊三角貫穿的方向也十分重要。本組貫穿前均先嘗試游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部與體部膽囊床，進(jìn)一步敞開顯露膽囊三角，既為進(jìn)一步游離膽囊三角提供了良好的視野，也有助于膽囊前后三角的安全貫穿。

圖1 顯露Rouviere溝、后三角，切開后三角表面漿膜并適當(dāng)游離 圖2 膽囊壺腹部向左上與肝實(shí)質(zhì)、肝總管、膽總管致密粘連，完全覆蓋前三角

圖3 結(jié)石將膽囊壺腹向肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)推擠(白色箭頭)，致膽囊壺腹部分凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，且與門靜脈右支毗鄰(藍(lán)色箭頭)，直接于壺腹表面切開(白色虛線為切開沿線)，取出結(jié)石，貫穿前后三角后顯露毗鄰的 圖4 術(shù)前MRI平掃示膽囊明顯萎縮變小，膽囊壺腹部結(jié)石凹陷于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，膽囊壺腹部與門靜脈右前分支毗鄰(與圖3同一病例)門靜脈右前分支。

圖5 白色箭頭示膽囊壺腹凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，可致其與肝中靜脈屬支毗鄰

膽囊壺腹是LC術(shù)中分離解剖的重要部位與參照標(biāo)志，其分離解剖已得到廣泛關(guān)注與研究[10-11]，但少有針對(duì)膽囊壺腹形態(tài)位置變化的報(bào)道。本組105例患者中，72例(68.6%)有膽囊壺腹部形態(tài)改變，這表明當(dāng)膽囊壺腹部形態(tài)位置發(fā)生改變時(shí)，預(yù)示膽囊三角分離解剖可能存在困難，尤其當(dāng)膽囊壺腹凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，可致其與門靜脈右前分支及肝中靜脈屬支毗鄰，此時(shí)游離凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽囊壺腹極易發(fā)生不易控制的出血。針對(duì)此種情況，主動(dòng)切開壺腹部取盡壺腹部結(jié)石，保留凹陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分膽囊壁，有效避免了血管損傷。值得注意的是，急慢性膽囊炎、膽囊壺腹部形態(tài)位置變化、膽囊三角致密粘連等因素往往是同時(shí)存在的，單純使用常規(guī)方法分離解剖難以有效，本組僅17例按常規(guī)方法游離膽囊管后離斷膽囊管(順行切除膽囊)；58例切開膽囊三角前后漿膜后，優(yōu)先游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部、體部膽囊床，然后順逆結(jié)合法切除膽囊。研究報(bào)道，膽囊床肝中靜脈屬支主要分布于膽囊縱軸右側(cè)(45.1%)[12]，因此，相較直接游離膽囊三角，優(yōu)先游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部與體部膽囊床，可有效減少出血、損傷的發(fā)生，也為下一步順逆結(jié)合法切除膽囊創(chuàng)造有利條件。但本組仍有19例術(shù)中發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，18例腔鏡下成功止血，1例發(fā)生在膽囊前后三角貫穿時(shí)，出血部位鄰近肝總管起始部位，且出血速度快，有效壓迫止血后中轉(zhuǎn)開腹。這提示LC困難時(shí)較易發(fā)生出血，術(shù)中需高度警惕膽囊動(dòng)脈出血。安全施行困難LC，膽囊床游離層次也是十分重要的。本組105例患者中，膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血3例(均位于膽囊縱軸右側(cè))，且1例因膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血而中轉(zhuǎn)開腹，其主要原因是術(shù)中膽囊顯著急慢性炎癥改變、視野不清致游離層次不易把握，游離過深從而損傷出血。需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)膽囊三角敞開后，不宜急于離斷膽囊管，而是以電鉤、分離鉗等進(jìn)一步精細(xì)化處理膽囊三角內(nèi)的脂肪組織與纖維條索，辨清膽囊三角的解剖關(guān)系，以警惕膽囊管及迷走膽管等解剖變異，本組中8例患者膽囊管解剖變異，7例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)前MRCP檢查提示膽囊管與肝總管低位匯合。表明精細(xì)化處理膽囊三角有助于術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別解剖變異，可有效預(yù)防膽管損傷。

針對(duì)困難性LC，除分離解剖方法與技巧外，手術(shù)策略也十分重要，如果確實(shí)無法解剖膽囊三角，或強(qiáng)行分離解剖膽囊三角極有可能造成誤損傷時(shí)，不可強(qiáng)行解剖，此時(shí)可逆行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)。研究報(bào)道，對(duì)于膽囊三角區(qū)域粘連致密的病例，行膽囊大部切除術(shù)是安全、有效的[13]。腹腔鏡下處理困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，本組3例行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，2例因止血困難中轉(zhuǎn)開腹，確保了手術(shù)的安全。

總之，LC困難往往由多種因素形成，尤其術(shù)中膽囊三角情況變化不定。因此，困難LC分離解剖方法與技巧應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合運(yùn)用各種解剖技巧與方法，術(shù)中靈活尋找并準(zhǔn)確識(shí)別膽囊三角關(guān)鍵解剖標(biāo)志是安全分離解剖的前提；鈍銳結(jié)合、順逆結(jié)合、在Rouviere溝平面以上優(yōu)先游離后三角、優(yōu)先游離膽囊縱軸左側(cè)膽囊壺腹部與體部膽囊床、遵循正確的游離層次等均利于安全施行困難LC，預(yù)防與避免膽管及血管損傷貫穿于手術(shù)操作的全過程，必要時(shí)可行膽囊大部切除，鏡下處理困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。