趙延祥

［作者單位］261041山東濰坊，濰坊市中醫(yī)院耳鼻喉一科（趙延祥）

眼眶位于人體面部的中央，由于眶紙板骨質(zhì)菲薄，受外力損傷時(shí)容易導(dǎo)致眶內(nèi)側(cè)壁骨折。內(nèi)直肌嵌頓在眶內(nèi)側(cè)壁骨折患者中并不少見(jiàn)。眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴內(nèi)直肌嵌頓患者，可以出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、甚至眼球內(nèi)陷。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外內(nèi)眥切口入路眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)手術(shù)，存在術(shù)后面部遺留瘢痕、眶內(nèi)容物易受牽拉、刺激等缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，以及鼻眼相關(guān)技術(shù)的日益成熟，經(jīng)鼻篩竇入路治療眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴內(nèi)直肌嵌頓，彌補(bǔ)了經(jīng)鼻外內(nèi)眥切口手術(shù)入路的不足，手術(shù)效果肯定。

1 臨床資料

患者，女，36歲，因“被人打傷鼻背部、右眼部、頭部，伴頭痛及鼻出血3 h”于2018-07-15急診入院?；颊呷朐簳r(shí)感頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴右眼腫脹。顱腦+眼眶CT示：右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴眶內(nèi)脂肪疝入，內(nèi)直肌局限性增粗，見(jiàn)圖1。2018-07-16請(qǐng)眼科會(huì)診：右眼視力0.4、左眼視力0.5（未矯正）。雙眼青紫，皮下淤血。復(fù)視檢查示：紅白光分離，以水平右側(cè)為最?？紤]：右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，伴內(nèi)直肌損傷。給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀治療。2018-07-21行視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼大致正常。于2018-07-25再次請(qǐng)眼科會(huì)診，患者右眼外轉(zhuǎn)明顯受限。復(fù)視檢查示：紅白光分離，以水平右側(cè)為最?？紤]：右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴內(nèi)直肌嵌頓。于2018-07-27在全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下篩竇開(kāi)放術(shù)+眶內(nèi)側(cè)壁整復(fù)術(shù)+內(nèi)直肌松解術(shù)。手術(shù)過(guò)程：術(shù)中見(jiàn)右側(cè)中鼻道正常?？v行切開(kāi)中鼻甲頭端，見(jiàn)泡狀中鼻甲。切除中鼻甲外側(cè)部分，暴露中鼻道。切除右側(cè)鉤突，開(kāi)放篩泡，切除前篩的骨格，可見(jiàn)眶內(nèi)側(cè)壁骨折，并眶內(nèi)容物突入右側(cè)篩竇。打開(kāi)中鼻甲基板，小心取出眶內(nèi)側(cè)壁卡壓的骨折片。給予止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，還納突出的眶內(nèi)容物。用明膠海綿塊覆蓋創(chuàng)面，用1塊浸有妥布霉素眼膏的碘仿紗條填塞中鼻道，1塊碘仿紗條填塞總鼻道，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予抗感染、激素、甘露醇脫水、消腫治療。術(shù)后患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限明顯改善，向右側(cè)看時(shí)復(fù)視減輕。術(shù)后2周拆除右側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條。復(fù)查CT示：右眼內(nèi)直肌周?chē)Y(jié)構(gòu)模糊，見(jiàn)圖2。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查，患者右眼無(wú)眼球塌陷，雙眼視力正常，向右側(cè)看時(shí)仍有復(fù)視，復(fù)視改善。目前患者仍在隨訪中。

圖1 術(shù)前眼眶水平位CT

圖2 術(shù)后眼眶水平位CT

2討論

眼眶爆裂性骨折［1］，是指當(dāng)眼部受鈍性外傷時(shí)，眶內(nèi)壓力劇增，致使眶下壁或內(nèi)壁薄弱處發(fā)生爆裂性的骨折。骨折片和眶內(nèi)容物如脂肪、肌肉陷入上頜竇和篩竇內(nèi)。由于眶內(nèi)容物疝出、嵌頓，眼外肌受損，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視和眼球內(nèi)陷和下陷。眼球和視神經(jīng)損傷，可引起視力下降或失明。

篩竇與眶內(nèi)側(cè)壁在解剖關(guān)系上非常密切。而眶內(nèi)側(cè)壁又稱(chēng)紙樣板，骨質(zhì)菲薄。故眼眶爆裂性骨折時(shí)，眶內(nèi)容物容易突出于該側(cè)的篩竇。這是眶內(nèi)側(cè)壁骨折經(jīng)鼻篩竇手術(shù)入路的解剖前提。

該患者經(jīng)過(guò)2周的保守治療，仍有復(fù)視。故給予鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇徑路眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)術(shù)+內(nèi)直肌松解術(shù)。這與樊建剛等［2］的觀點(diǎn)一致。眶內(nèi)側(cè)壁骨折致內(nèi)直肌嵌頓，需要在3周內(nèi)行眶內(nèi)側(cè)壁骨折復(fù)位+內(nèi)直肌松解術(shù)。筆者考慮患者內(nèi)直肌嵌頓與骨片卡壓有關(guān)，且眶內(nèi)側(cè)壁缺損范圍小、無(wú)眼球內(nèi)陷，故沒(méi)有選用修復(fù)材料修復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁骨折。目前修復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁骨折缺損的材料，常用的有鼻中隔軟骨［3］、多孔隧道聚乙烯材料、組織相容性較好的MEDPOR［4］。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇徑路治療眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴內(nèi)直肌嵌頓有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰、精確度高、并發(fā)癥少，而且面部無(wú)切口、無(wú)遺留手術(shù)瘢痕，值得臨床推廣。