汪 影 朱 蕊 劉 穎 李 敬 任 波 田曉穎 王蘭玉

（遼寧錦州婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

剖宮生產(chǎn)是避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害。解決妊娠合并癥，難產(chǎn)的一種行之有效的方法。但近來(lái)有部分剖宮生產(chǎn)被用作替代本來(lái)的自然分娩。世界衛(wèi)生組織建議，剖宮生產(chǎn)不應(yīng)超過(guò)15%。剖宮產(chǎn)出血多、易感染。在預(yù)防感染的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生率仍高達(dá)10%～20%。產(chǎn)婦剛分娩結(jié)束，身體虛弱，如突然發(fā)生嚴(yán)重感染，將對(duì)身體造成嚴(yán)重打擊，嚴(yán)重可能危及生命。中國(guó)剖宮產(chǎn)率是世界最高的，剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界水平的3倍以上[1]。隨之而來(lái)術(shù)后感染數(shù)量也隨之攀升。

術(shù)后感染不僅增加了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，伴隨著感染的臨床用藥治療，對(duì)新生兒母乳喂養(yǎng)也造成限制。感染導(dǎo)致盆腔炎，嚴(yán)重時(shí)可能表現(xiàn)出中毒癥狀，危及產(chǎn)婦生命。所以早期發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)干預(yù)治療有重大意義[2]。自2016年1月1日起全面開(kāi)放二胎政策，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮孕婦再次分娩人數(shù)激增，這些高危因素導(dǎo)致剖宮差率持續(xù)增高。這勢(shì)必造成術(shù)后感染，術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)走高。目前臨床上監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)有很多如體溫、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、CRP、病原學(xué)檢查等，但因產(chǎn)褥期生理性變化、手術(shù)創(chuàng)傷使這些指標(biāo)或缺乏良好的特異性與敏感性或檢查時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步一些敏感的用于感染預(yù)測(cè)和判斷的檢測(cè)技術(shù)開(kāi)始用于臨床[3]，本論文通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了，PCT聯(lián)合CRP對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后早起感染的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：研究對(duì)象選擇2016年6月至2017年6月于遼寧錦州婦嬰醫(yī)院擇期剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦200例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)熱分為對(duì)照組123例，發(fā)熱組77例。因手術(shù)存在吸收熱，分組時(shí)發(fā)熱組要排除吸收熱的產(chǎn)婦。吸收熱的定義是：24 h內(nèi)有一過(guò)性體溫上升多不超38 ℃。術(shù)后感染發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)為：若產(chǎn)后24 h內(nèi)體溫升高超過(guò)38 ℃，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不恢復(fù)正?；蚍磸?fù)發(fā)熱。孕婦年齡隨機(jī)雙盲的方法選擇20～42歲，孕齡選擇37～41周，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，術(shù)前檢查指標(biāo)提示無(wú)感染，術(shù)前無(wú)發(fā)熱的存在。入選病例均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)產(chǎn)后出血，手術(shù)順利無(wú)副損傷及其他異常情況。

1.2 測(cè)定方法：于術(shù)后24 h、48 h、72 h、96 h取產(chǎn)婦靜脈血不少于2 mL，CRP靜脈血標(biāo)本需在1 h內(nèi)監(jiān)測(cè)。我院檢測(cè)儀器是由美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的DXC800型全自動(dòng)生化分析儀。監(jiān)測(cè)用免疫投射比濁法，試劑為原廠提供。正常人群的參考值為CRP＜8 mg/L。PCT靜脈血標(biāo)本需在1 h內(nèi)檢驗(yàn)。儀器由基蛋白股份有限公司的FIA800免疫定量分析儀，采用膠體金法定量分析，試劑Randox公司提供。正常人群的參考值范圍為PCT＜0.1 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)值以 表示。組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)照組（無(wú)發(fā)熱）與發(fā)熱組PCT比較，24 h、48 h、72 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)發(fā)熱組術(shù)后72 h出院故96 h無(wú)發(fā)熱組PCT缺失，見(jiàn)表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)發(fā)熱組與發(fā)熱組CRP比較，24 h、48 h、72 h差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)發(fā)熱組術(shù)后72 h出院故96 h無(wú)發(fā)熱組CRP缺失。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者PCT水平比較ng/mL）

表1 兩組患者PCT水平比較ng/mL）

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后96 h發(fā)熱組 0.95±0.35 2.14±0.36 1.08±0.96 0.49±0.32對(duì)照組 0.90±0.31 0.52±0.20 0.31±0.10 -P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 -

表2 兩組患者CRP水平比較mg/L）

表2 兩組患者CRP水平比較mg/L）

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后96 h發(fā)熱組 99.94±28.13 183.32±50.31 126.23±36.21 102.00±32.23對(duì)照組 61.69±50.13 30.37±13.10 23.13±18.83 -P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 -

3 討 論

女性陰道內(nèi)聚集著多種細(xì)菌，包括致病菌和非致病菌，剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程會(huì)增加陰道厭氧菌和需氧菌的數(shù)量，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群失調(diào)。處于特定生理階段的孕產(chǎn)婦身體功能較弱，免疫力較低，菌群的失調(diào)及由于手術(shù)過(guò)程而侵入的外來(lái)細(xì)菌易引起產(chǎn)褥感染的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后需使用抗生素靜脈滴注以預(yù)防產(chǎn)褥感染，但是經(jīng)臨床調(diào)查，術(shù)后在預(yù)防感染的情況下感染的發(fā)生率依然達(dá)10%～20%。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率已被證實(shí)高于其他外科手術(shù)。剖宮產(chǎn)后腹壁傷口感染體溫持續(xù)不退，傷口疼痛、局部紅腫或有硬結(jié)、觸痛明顯、傷口有滲出或膿性分泌物，嚴(yán)重感染者傷口全層裂開(kāi)，甚至通向子宮切口。產(chǎn)后子宮感染常表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎。細(xì)菌從胎盤(pán)剝離面入侵，播散到子宮蛻膜層引起急性子宮內(nèi)膜炎，如感染播散到深部肌層，則形成子宮肌炎。炎癥得到及時(shí)控制，壞死組織可在數(shù)天內(nèi)剝脫，內(nèi)膜重新修復(fù)，癥狀消失。如毒力強(qiáng)的病原菌（如大腸埃希桿菌）可擴(kuò)散至肌層及宮旁組織，形成子宮肌炎及盆腔蜂窩織炎，嚴(yán)重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。需要臨床予以高度重視。

術(shù)后發(fā)熱最多見(jiàn)的原因首推感染因素。而感染的診斷的指標(biāo)存在客觀性、敏感性不高、耗時(shí)長(zhǎng)（血培養(yǎng)）等特點(diǎn)，造成多數(shù)患者較難及早確診，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。或盲目使用抗感染藥物帶來(lái)的醫(yī)療資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生臨床亟需一種可早期診斷感染的快速、簡(jiǎn)便、可靠的檢測(cè)方法。

本研究將PCT聯(lián)合CRP可作為診斷機(jī)體早期感染的重要指標(biāo)。首先降鈣素原是一種無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)，其半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性好，健康人體血清中幾乎不能檢測(cè)出來(lái)。PCT可在感染后2 h后檢測(cè)到，對(duì)臨床早期診斷具有重要意義，在感染后12～24 h達(dá)到高峰；體內(nèi)、外穩(wěn)定性好。如存在全身細(xì)菌真菌、寄生蟲(chóng)感染PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。PCT水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)于嚴(yán)重威脅生命的感染性疾病過(guò)程和跟蹤治療方案是很有用的，PCT濃度的升高標(biāo)志著炎性反應(yīng)正在進(jìn)行中，使用足夠的抗生素、炎癥灶清除術(shù)治療等，PCT值下降。如果炎癥得以有效控制，PCT水平同樣將會(huì)降至正常水平，所以，PCT被臨床普遍認(rèn)為是判斷病情、療效觀察以及評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

其次CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)（急性時(shí)相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷時(shí)某些血清蛋白濃度的變化）的一個(gè)極靈敏的指標(biāo)，CRP濃度在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤(rùn)時(shí)迅速顯著地增高，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的重要部分。CRP是炎癥標(biāo)志物，在發(fā)熱性疾病、各種炎癥狀態(tài)和創(chuàng)傷時(shí)，血清CRP水平會(huì)明顯增高。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷。CRP的水平與炎性反應(yīng)程度相關(guān)。敏感性極高，但特異性較差。

本次試驗(yàn)發(fā)熱組CRP、PCT均增高應(yīng)考慮可能與細(xì)菌感染等出現(xiàn)有關(guān)。且24 h內(nèi)發(fā)熱組與對(duì)照組比較就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后早期感染判斷的一對(duì)敏感指標(biāo)。與對(duì)照組相比發(fā)熱組的CRP、PCT水平明顯升高。并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)充分證明了PCT和CRP均可以作為判斷早期感染重要指標(biāo)。因單個(gè)檢測(cè)指標(biāo)或者存在敏感性或特異性不高或其他因素的影響的問(wèn)題為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，降低其他因素的影響，所以臨床上建議將二者結(jié)合開(kāi)展患者病情的診治工作?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的存在，更可以指導(dǎo)臨床及時(shí)、合理地使用抗生素，避免抗生素的濫用。