李曉娟

（南陽(yáng)胸科醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

在微生物檢驗(yàn)中，由于培養(yǎng)需要時(shí)間長(zhǎng)，而涂片簡(jiǎn)單快速，因此形態(tài)學(xué)檢查就成為臨床快速獲得病原學(xué)依據(jù)的方法之一。通過(guò)涂片可以了解標(biāo)本的合格性，炎癥類型（感染性、變態(tài)反應(yīng)性等）以及導(dǎo)致感染的微生物種類和感染類型（單一感染還是混合感染），分離菌的宿主反應(yīng)性（感染？定植？正常菌群？）。并且可以通過(guò)形態(tài)及時(shí)為臨床提供治療依據(jù)，達(dá)到抗生素的合理利用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。細(xì)菌形態(tài)學(xué)是一種快速輔助診斷方法，在感染性疾病中的價(jià)值勿容置疑[1]。

表1 2016年1月至2017年7月標(biāo)本

1 材料與方法

1.1 一般資料：收集2016年1月至2017年7月胸科醫(yī)院培養(yǎng)標(biāo)本，標(biāo)本類型包括痰液、尿液、切口分泌物、胸腹水、膿液、膽汁、腦脊液共996例。

1.2 主要試劑及儀器：革蘭染液，瑞氏姬姆薩染液，抗酸染液（珠海貝索公司），離心機(jī)（江蘇江堰），顯微鏡（日本OLYMPUS）。

1.3 取材及制片：不同部位采取不同采集方法。參照《實(shí)用臨床微生物檢驗(yàn)與圖譜》中，臨床常見(jiàn)標(biāo)本的采集運(yùn)送及處理章節(jié)。

痰標(biāo)本采用自然咳痰法、支氣管鏡采集法。尿液采用清潔中段尿采集法、導(dǎo)尿法。切口分泌物：首先用無(wú)菌生理清洗病灶表面的腐生菌，用無(wú)菌棉拭子先蘸少許無(wú)菌生理鹽水，然后采取深部靠近正常組織部位的分泌物，置于裝有1 mL無(wú)菌生理鹽水的無(wú)菌拭子中。膽汁，胸腹水采用穿刺方法獲取標(biāo)本。非膿性的胸腹水采取增菌培養(yǎng)。

1.4 涂片染色及鏡檢：痰液標(biāo)本用無(wú)菌生理鹽水洗滌后接種涂片染色，分別進(jìn)行革蘭染色，瑞氏姬姆染色，抗酸染色；尿標(biāo)本，切口分泌物，膽汁標(biāo)本接種后剩余標(biāo)本離心（3000 r/min 離心10 min），取沉渣涂片，進(jìn)行革蘭染色；膿性標(biāo)本直接涂片革蘭染色。各種染色方法參照說(shuō)明書(shū)步驟操作。

2 涂片鏡檢結(jié)果

996例標(biāo)本中，通過(guò)涂片發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本207例，不合格標(biāo)本中痰占大多數(shù)。合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中涂片和培養(yǎng)結(jié)果一致的標(biāo)本數(shù)為742例，二者結(jié)果不一致的標(biāo)本數(shù)47例。不一致結(jié)果中多見(jiàn)的是膿液。主要原因可能是不做厭氧培養(yǎng)導(dǎo)致厭氧菌不生長(zhǎng)。見(jiàn)表1。

3 討 論

涂片檢查在細(xì)菌培養(yǎng)中占據(jù)著重要位置，沒(méi)有涂片的細(xì)菌培養(yǎng)就如同盲人摸象。但是在日常微生物工作中，許多醫(yī)院脫離涂片只看重培養(yǎng)，更有甚者連涂片也不做只做培養(yǎng)。最終導(dǎo)致的結(jié)果就是非致病菌當(dāng)成致病菌處理，誤導(dǎo)臨床，增加患者負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)患者又得不到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。

對(duì)于痰標(biāo)本，涂片可幫助篩查不合格標(biāo)本，對(duì)于不合格標(biāo)本不用進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)于合格的標(biāo)本先接種再涂片，分別進(jìn)行革蘭染，瑞氏-姬姆薩染色，抗酸染色。如涂片未發(fā)現(xiàn)病原體，看到大量淋巴細(xì)胞應(yīng)考慮為病毒感染等[2]?？顾崛旧l(fā)現(xiàn)抗酸性桿菌，提示臨床有可能是結(jié)核。涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性雙球菌，矛尖相對(duì)，有莢膜，直接報(bào)告臨床疑為肺炎鏈球菌感染.如果涂片見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞，革蘭陰性細(xì)長(zhǎng)桿菌（位于胞內(nèi)），菌體外裹一層厚重的黏液質(zhì)，疑似黏液性銅綠，及時(shí)通知臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的同時(shí)加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物[3-4]。因?yàn)榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)細(xì)菌生物被膜有抑制作用，與其他體外藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素合用，對(duì)治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染有較好的療效。如涂片并未發(fā)現(xiàn)它與多形核粒細(xì)胞（PMN）吞噬或伴行，應(yīng)判斷為定植，不做處理。

膿液標(biāo)本，對(duì)于未開(kāi)展厭氧培養(yǎng)的醫(yī)院，涂片就顯得尤為重要，因?yàn)檎Ｇ闆r下，封閉囊腔液多是需氧厭氧混和感染，單純的需氧培養(yǎng)是發(fā)現(xiàn)不了致病菌的。但是我們可通過(guò)涂片提示臨床是否有厭氧菌感染。如涂片革蘭染色見(jiàn)到革蘭陽(yáng)性桿菌，直角分枝，成對(duì)，Y、V、T形短鏈或成簇，提示為放線菌感染。

尿液標(biāo)本，如涂片見(jiàn)到3種菌并且有真菌孢子，首先考慮尿液來(lái)自尿袋，很多護(hù)士為了取樣方便，直接從尿袋留取標(biāo)本。

膽汁標(biāo)本，首先涂片革蘭染色觀察標(biāo)本的合格性，合格的標(biāo)本用來(lái)做培養(yǎng)，不合格的直接棄之。如鏡下觀察有無(wú)蛋白凝塊，有無(wú)白細(xì)胞裸核，看到這此成分，說(shuō)明是一份合格標(biāo)本，可以用來(lái)做培養(yǎng)并將涂片所見(jiàn)細(xì)菌依據(jù)形態(tài)第一時(shí)間通知臨床，有助于臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。如涂片超過(guò)三種以上細(xì)菌，而且形態(tài)各異，比例上又接近糞便，那么提示這份標(biāo)本很可能被腸內(nèi)容物污染，沒(méi)必要繼續(xù)做下去，因?yàn)檫@樣培養(yǎng)的結(jié)果是毫無(wú)意義的。

再者原始標(biāo)本涂片所得到的信息要及時(shí)和臨床溝通，因?yàn)槿梭w體表與外界相通的器管很多。如泌尿生殖道、腸道、呼吸道等都存在著種類及數(shù)量不同的細(xì)菌，它們的存在與正常人體維持著正常的微生態(tài)環(huán)境。在日常的工作中我們要根據(jù)標(biāo)本部位，涂片結(jié)果，培養(yǎng)結(jié)果綜合分析才能得出正確結(jié)論。不結(jié)合涂片只看重培養(yǎng)，會(huì)使我們失去方向?qū)е洛e(cuò)誤結(jié)果，還會(huì)導(dǎo)致人體正常微生態(tài)環(huán)境破壞，對(duì)患者反而不利，并且還可能造成肝腎等器管的損傷。對(duì)于培養(yǎng)出來(lái)的是否是病原菌，同樣應(yīng)該結(jié)合直接涂片分析。

由于形態(tài)學(xué)的特殊性，在微生物檢驗(yàn)中它是最難的，沒(méi)有任何捷徑可走的，只能要求每一位從業(yè)者熟練基本功，多學(xué)，多看，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。才能及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果，為臨床提供診斷依據(jù)。

綜上所述，涂片在細(xì)菌培養(yǎng)中有著舉足輕重的作用，沒(méi)有涂片的培養(yǎng)是不可靠的，只有嚴(yán)格遵守涂片培養(yǎng)兩結(jié)合的方法，才能把微生物檢驗(yàn)做好做強(qiáng)。