鄭玉紅，侯朋飛，王永海，張 朋

（開封美寶空分醫(yī)院，河南 開封，475000）

手部具有多肌腱、多關(guān)節(jié)、背側(cè)皮膚薄且組織松弛等特點(diǎn)，可完成多項(xiàng)靈巧細(xì)致的精細(xì)動作。但由于手部為暴露部位，其接觸潛在危險(xiǎn)設(shè)備的幾率較大，故手部在燒傷中最易受累。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，手部燒傷發(fā)生率約占總燒傷的45%～50%，給患者的身體健康以及生活均帶來了不良影響，尤其是手部深度燒傷，其極易波及深部的關(guān)節(jié)、肌腱、骨骼，且患者創(chuàng)面愈合后也會伴有攣縮畸形或手功能障礙等后遺癥，影響病患的生活、功能能力。以往臨床主要采用早期保守治療，待患者手部燒傷創(chuàng)面有新鮮的肉芽形成后再實(shí)施中厚皮移植術(shù)。但長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[3]，手部深度燒傷后的48h內(nèi)由于細(xì)菌的侵入極易使創(chuàng)面損傷組織加深或炎癥反應(yīng)程度增強(qiáng)，進(jìn)而影響后期的植皮效果。部分學(xué)者主張?jiān)缙谛星邢黟柚财ばg(shù)治療手部深度燒傷，清除燒傷創(chuàng)面的壞死組織，減輕應(yīng)激性損害，更有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究為進(jìn)一步探究早期切削痂植皮術(shù)對手部深度燒傷患者手部功能及美觀的影響，選擇我院收治的88例手部深度燒傷患者作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院201年61月至201年82月收治的手部深度燒傷患者88例患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組各44例。觀察組：男25例，女19例；年齡23～57歲，平均（40.015.18）歲；燒傷位置：手指24例，手背15例，手掌5例；燒傷程度：II度18例，III度16例，IV度10例；燒傷原因：4例液化氣燒傷，14例火焰燒傷，16例熱液燙傷，4例電弧燒傷，6例化學(xué)燒傷。對照組：男23例，女21例；年齡23～55歲，平均（39.865.15）歲；燒傷位置：手指25例，手背14例，手掌5例；燒傷程度：II度20例，III度15例，IV度9例；燒傷原因：3例液化氣燒傷，13例火焰燒傷，17例熱液燙傷，6例電弧燒傷，5例化學(xué)燒傷。觀察組與對照組病歷資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為II～I(xiàn)V度燒傷，總燒傷面積在5%～20%之間；患者及家屬均知情同意，簽署《手術(shù)知情同意書》；此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全患者；合并出血性疾病、糖尿病等患者；伴有其他皮膚疾病患者；伴有易過敏體質(zhì)。

1.2 方 法

患者入院3h內(nèi)，應(yīng)用大量的生理鹽水沖洗燒傷創(chuàng)面，持續(xù)30min以上，并清除創(chuàng)面的壞死組織，同時(shí)予以抗生素靜滴以抗感染治療。

在此基礎(chǔ)上，觀察組早期行切削痂植皮術(shù)，II度燒傷患者在入院后第2d即行植皮術(shù)，而III、IV度燒傷患者則在其生命體征穩(wěn)定后才行植皮術(shù)，但需要注意的是所有患者均保證在入院后5d內(nèi)進(jìn)行，具體操作如下：（1）削痂、切痂：II度燒傷采用削痂的方式，III、IV度燒傷選用切痂?；颊呷⊙雠P位，予以臂叢神經(jīng)麻醉，使用氣囊止血帶充分止血，然后用滾軸刀削痂或切痂形成新鮮創(chuàng)面，盡量保留患者健康脂肪組織及尚未栓塞的淺靜脈，并以生理鹽水和過氧化氫沖洗創(chuàng)面。放松止血帶，使用熱鹽水紗布輕敷創(chuàng)面，電凝止血。（2）植皮：根據(jù)患者削痂或切痂后的實(shí)際創(chuàng)面大小、形狀，在患者的大腿前外側(cè)皮膚切取大張中厚皮片（要求切取面積＞燒傷創(chuàng)面面積），并采用滾軸刀取皮，取皮厚度約為0.4～0.6cm。取皮后將其與創(chuàng)面縫合。然后對供皮區(qū)和植皮區(qū)均實(shí)施加壓包扎，每間隔10d更換1次敷料，供皮區(qū)7d后解除敷料后烤干。

對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)，即對患者的燒傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后，II度燒傷患者外部涂抹1%磺胺嘧啶銀，III、IV度燒傷患者外部涂抹2.5%碘酊，并暴露創(chuàng)面采用紅外線烤燈促進(jìn)痂面形成。待患者創(chuàng)面溶痂（即創(chuàng)面形成肉芽組織，時(shí)間一般為14～21d）后行植皮術(shù)，術(shù)中反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并用刀柄適當(dāng)刮除肉芽組織以使肉芽基底部的纖維板層平整，然后采用抗生素紗布濕敷創(chuàng)面10min再行植皮術(shù)，供皮區(qū)、植皮方法等與觀察組相同。

術(shù)后處理：術(shù)后所有患者接受常規(guī)抗感染、對癥支持等綜合治療，術(shù)后12～14d取開無菌敷料，觀察移植皮成活情況。術(shù)后15d患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，視情況增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，21d后采用彈力套和抑制瘢痕藥物連續(xù)治療半年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組病患的植皮成活率、創(chuàng)面的愈合時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥（包括感染、創(chuàng)面愈合不良、皮瓣下積血、應(yīng)激性潰瘍、創(chuàng)面膿毒癥等）發(fā)生率。其中，植皮成活的評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：植皮的成活面積超過創(chuàng)面的95%以上，且創(chuàng)面無感染、血腫等癥狀出現(xiàn)。（2）術(shù)后半年，對比兩組治療后的手指功能恢復(fù)情況。其中，優(yōu)：病患的掌指關(guān)節(jié)能夠靈活活動；良好：病患的掌指關(guān)節(jié)活動略有限制，但各個(gè)手指仍可觸及到掌面；一般：病患的掌指關(guān)節(jié)活動有明顯的限制，各個(gè)手指不能觸及到掌面；差：病患的患手經(jīng)治療后呈“爪形”，不能完成屈曲、對掌等活動[5]。（3）對比兩組治療后6個(gè)月的患側(cè)的美觀情況：根據(jù)創(chuàng)緣膚色及創(chuàng)面瘢痕寬度評估美觀情況，優(yōu)：皮片和創(chuàng)緣膚色正常；良：皮片和創(chuàng)緣膚色接近正常膚色，瘢痕寬度＜1.0cm；可：皮片和創(chuàng)緣膚色異常，瘢痕寬度為1.0cm～2.0cm；差：創(chuàng)面可見明顯瘢痕增生，瘢痕寬度>2.0cm[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，（%）表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病患的相關(guān)恢復(fù)情況比較

表1 兩組病患的植皮成活率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組治療后手功能恢復(fù)情況比較

治療后6個(gè)月，觀察組的患側(cè)手功能恢復(fù)優(yōu)良率95.45%，較對照組的77.27%要高，差異明顯（χ2=6.175，P= 0.013），見表2。

表2 兩組治療后手功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患處美觀情況比較

治療后6個(gè)月，觀察組患處外觀優(yōu)良率72.73%，略高于對照組的65.91%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.481，P= 0.488），見表3。

表3 兩組患處美觀情況比較

3 討 論

燒傷在臨床中極常見，尤其是手部受暴露在外的因素影響其燒傷的發(fā)生率極大。在臨床上，對于淺度或小面積的燒傷創(chuàng)面治療相對較為簡單，且很少會發(fā)生并發(fā)癥，但是對于面積較大或深度燒傷的創(chuàng)面，由于手部皮下組織較少，極易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、感染、休克等并發(fā)癥，不利于患者的治療開展，嚴(yán)重的還有可能對病患的生命安全構(gòu)成威脅。因此，手部深度燒傷后予以準(zhǔn)確有效的處理和手術(shù)治療對于患者手部功能康復(fù)以及預(yù)后改善具有決定性的作用。然而，目前關(guān)于深度燒傷的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍無確切的說法，有的學(xué)者認(rèn)為[7]，手部燒傷患者在溶痂過程中因有細(xì)菌、內(nèi)毒素等存在極易發(fā)生感染，若此時(shí)進(jìn)行中厚皮移植術(shù)，往往會因并發(fā)感染、出血而使手部組織發(fā)生大面積壞死，故其建議先進(jìn)行保痂，待肉芽形成后再行創(chuàng)面植皮術(shù)；但也有學(xué)者認(rèn)為[8]，手部深度燒傷后及早給予對癥處理能夠及時(shí)控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且可避免創(chuàng)面損傷加深，與此同時(shí)早期的創(chuàng)面創(chuàng)基相對較為新鮮，血運(yùn)也較好，可為植皮存活創(chuàng)造有利的條件，故其主張?jiān)缙谛星鍎?chuàng)切削痂植皮術(shù)。

從本研究結(jié)果來看，觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間較對照組要短，且植皮存活率高于對照組。可能是早期對創(chuàng)面進(jìn)行削痂或切痂處理能夠及早清除焦痂，最大程度降低細(xì)菌定植機(jī)會，避免了內(nèi)毒素被吸收，利于提高植皮存活，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。而對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)會使壞死組織長時(shí)間停留在創(chuàng)面，再加上病人的機(jī)體在燒傷后處于超高代謝的狀態(tài)，機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，不利于植皮的成活以及創(chuàng)面的愈合。

相關(guān)研究報(bào)道[10]，手部皮膚較薄，皮下組織相對較少，僅有一層薄薄的疏松結(jié)締組織伸肌腱、皮膚以及關(guān)節(jié)囊分隔開，故當(dāng)手部發(fā)生深度燒傷后無論是焦痂脫落自行愈合還是在肉芽創(chuàng)面上進(jìn)行植皮愈合，均會出現(xiàn)瘢痕增生，皮下組織粘連，影響手部功能恢復(fù)。而早期行切削痂植皮術(shù)可避免此不足之處，因?yàn)樵缙谌庋拷M織尚未形成，及早進(jìn)行切削痂可使更多皮下健康狀態(tài)組織得以保留，減少明顯瘢痕，有助于手功能康復(fù)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較對照組要低，提示于早期行清創(chuàng)切削痂植皮術(shù)能夠及早清除創(chuàng)面的壞死組織，有效減少壞死組織對機(jī)體的不良影響，降低并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究指出[11]，感染是深度燒傷患者繼發(fā)其他并發(fā)癥的主要原因，同時(shí)也是影響其生存率的主要因素。王一帆[12]的研究也報(bào)道，深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)其陽性檢出率可達(dá)到100%，故深度燒傷患者建議在傷后的7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，7d后創(chuàng)面會有新的肉芽及血管出現(xiàn)，此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療會增加感染的幾率，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

然而，本研究對兩組患者治療后的手部外觀進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組的手部外觀優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示早期切削痂植皮術(shù)與保痂肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)對手部美觀的影響無明顯差異。這主要是因?yàn)閮煞N治療方案均在燒傷創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)上進(jìn)行中厚皮植皮術(shù)，故其外觀基本相似。但為了保持的美觀，筆者認(rèn)為在植皮術(shù)過程中需主要以下幾點(diǎn)：①切削痂的深度或刮除肉芽組織的深度不宜過深，盡量保留薄層間生態(tài)組織，以促進(jìn)外觀外敷；②切取植皮的面積應(yīng)大于創(chuàng)面面積，且其形狀也需與創(chuàng)面一致，避免皮片拼接不足而影響外觀。

綜上所述，手部深度燒傷患者行早期切削痂植皮術(shù)能提高植皮存活率，也能利于術(shù)后恢復(fù)，可促進(jìn)手部功能及美觀恢復(fù)，值得推廣。