李美靜，徐庚池，徐昌豪

（1.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校口腔醫(yī)學(xué)系，山東 菏澤，274000；2.深圳諾德寶悅口腔門診部，廣東 深圳，）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular disorders，TMD）屬于口腔頜面部常見(jiàn)的一種疾病，該病通常發(fā)于青中年人群，病程復(fù)雜，可分為早中晚期三個(gè)階段，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部酸脹或是疼痛，下頜運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，關(guān)節(jié)彈響等癥狀。尤其是在張閉口時(shí)，疼痛會(huì)格外加劇。另外，部分患者還有可能會(huì)伴有頭痛、耳鳴等癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病因在研究領(lǐng)域中并未完全明確，目前認(rèn)為的主要影響因素有心理因素、創(chuàng)傷因素、咬合因素以及代謝因素或其他因素等。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的相關(guān)性中，咬合因素屬于早期提出的致病因素，一直備受研究學(xué)者的關(guān)注。人的咀嚼功能主要由三部分組成，分別為面部肌肉、咬合以及顳下頜關(guān)節(jié)，因此咬合不僅是獨(dú)立的個(gè)體，只有咀嚼系統(tǒng)均處于協(xié)調(diào)狀態(tài)，才能夠正常行駛咀嚼功能。目前，在研究領(lǐng)域中，咬合因素與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的相關(guān)性研究一直存在爭(zhēng)議。因此本文主要目的在于探討牙列咬合特征對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的影響性，期望能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的防治提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2016年11月至2018年12月在我院口腔科就診的106例患者作為本次研究對(duì)象。其中男41例，女65例，年齡均在29至38歲之間，平均年齡（25.34.21）歲。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征陰性患者25例，陽(yáng)性患者81例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

切牙、尖牙以及第一磨牙、第二磨牙數(shù)目完整；第三顆磨牙缺失；每個(gè)牙區(qū)至少有一顆磨牙；患者病例資料完善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

張口受限嚴(yán)重者；口腔頜面部外傷史；心理疾病或是精神疾病者；全身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 臨床檢查

根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病雙軸診斷（RDC-TMD）軸1診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)檢查，檢查項(xiàng)目概含開(kāi)口度、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)捫診以及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、雜音等。肌肉檢查主要有如咬肌、顳肌、上頜結(jié)節(jié)后上方翼外肌、翼頜韌帶處翼內(nèi)肌。每個(gè)項(xiàng)目均會(huì)反復(fù)檢查三次，并記錄相關(guān)結(jié)果。

1.5 記存模型

取模型，對(duì)模型進(jìn)行測(cè)量，每項(xiàng)數(shù)值測(cè)量三次。前牙覆 ，超過(guò)三分之一的為深覆 ，牙尖交錯(cuò)位，垂直方向上的上下前牙之間具有距離為前牙開(kāi) ；前牙覆蓋，大于等于3mm為深覆蓋，另外，至少具有一對(duì)切牙呈對(duì)刃或是反覆蓋關(guān)系；后牙鎖 ，牙尖在交錯(cuò)位時(shí)，上頜后牙舌尖咬在下頜后牙頰尖的頰側(cè)；后牙反 ，牙尖在交錯(cuò)時(shí)，下頜后牙頰尖咬在上頜后牙頰尖的頰側(cè)。Spee曲線曲度測(cè)量方法，將直尺放在切牙和第二恒牙磨牙頰溝處，游標(biāo)卡尺測(cè)量 曲線最低點(diǎn)到直尺的距離。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)與Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

如表1所示，根據(jù)Fisher 確切概率法得知，患者的正畸史與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征并不具有明顯相關(guān)性（P＞0.05），后牙鎖 ，后牙反 對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征沒(méi)有顯著影響（P＞0.05），前牙覆 與前牙覆蓋對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征均有相關(guān)性(P＜0.05)。

如表2所示，對(duì)比Spee曲線曲度而言，顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)雜音者的Spee曲線曲度，不管是在左側(cè)還是右側(cè)，都要小于無(wú)雜音者，對(duì)比結(jié)果差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

如表3所示，顳下頜關(guān)節(jié)肌肉群捫疼痛情況與Spee曲線曲度之間無(wú)顯著相關(guān)性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 左右兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)雜音與Spee曲線的相關(guān)性分析（mm）

表3 顳下頜關(guān)節(jié)肌肉群捫診疼痛與Spee曲線曲度之間的相關(guān)性分析（mm）

3 討 論

目前，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的研究中，大部分的學(xué)者均采用RDC-TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行研究，該系統(tǒng)能夠反映出顳下頜關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，此次研究采用了RDC-TMD 軸 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與盲法進(jìn)行測(cè)量，確保了數(shù)值的準(zhǔn)確性。根據(jù)以往的相關(guān)研究結(jié)論，下頜第三磨牙的近中萌出會(huì)導(dǎo)致Spee曲線曲度增加，為了預(yù)防結(jié)果出現(xiàn)誤差，在本次的研究對(duì)象中避免了第三磨牙。另外，單獨(dú)采用左右側(cè)的方式對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)雜音及Spee曲線曲度進(jìn)行測(cè)量分析，確保數(shù)值更加準(zhǔn)確。

表1 正畸史及前后牙覆k覆蓋對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥發(fā)生的影響（例）

根據(jù)本次結(jié)果能夠看出，患者的正畸史與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的發(fā)生并無(wú)顯著關(guān)系，正畸治療并不會(huì)提升顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的發(fā)生率，該結(jié)論與 Kanavakis等人的結(jié)果一致。但同時(shí)slade等人對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的研究結(jié)果中，表示患者的正畸史對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥具有一定影響性。正畸治療可能會(huì)致使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥出現(xiàn)?；诖耍ㄗh患者在正畸治療前應(yīng)該對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。對(duì)于咀嚼系統(tǒng)的平衡性而言，牙尖交錯(cuò)位時(shí)的髁突位置非常重要，如果覆 覆蓋出現(xiàn)異常，則會(huì)導(dǎo)致咀嚼系統(tǒng)失去協(xié)調(diào)性，從而讓顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂。根據(jù)本次研究的結(jié)論可知，覆覆蓋對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥具有一定的影響性。對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)的髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)盤相互之間的位置相關(guān)性研究中，結(jié)論基本一致，均認(rèn)為髁突后移與關(guān)節(jié)盤前移屬于顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)鍵致病原因之一。Manfredini 等發(fā)現(xiàn)，深覆 以及深覆蓋的患者其髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置出現(xiàn)后退，則表示深覆 以及深覆蓋與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生存在相關(guān)性，該結(jié)論與本文研究相同。有研究顯示，單側(cè)后牙反 容易對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)影響，從而致使顳下頜關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂的情況。但本次實(shí)驗(yàn)顯示，后牙反 、后牙鎖 與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥并沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，因此，后牙咬合與顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)系還需要進(jìn)一步考證。

本文結(jié)果可知，顳下頜關(guān)節(jié)在保持運(yùn)動(dòng)期間所存在的雜音和Spee曲線存在必然聯(lián)系，曲線越是平直，則顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)雜音的概率越大。Spee曲線是根據(jù)牙齒構(gòu)成而形成，同時(shí)Spee曲線也是咬合協(xié)調(diào)的重要因素，牙齒承擔(dān)著絕大多數(shù)的咬合力，因此咬合關(guān)系也便決定了顳下頜關(guān)節(jié)的壓力分布，從而讓骨骼肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生影響。關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)若出現(xiàn)變化，則會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響。根據(jù)Osborn等人的研究顯示，Spee曲線曲度和髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置具有顯著相關(guān)性，曲度越深，則表示髁突處于關(guān)節(jié)窩的后方位置。本文結(jié)果表明，頜面部肌肉群捫診疼痛和Spee曲線曲度無(wú)明顯相關(guān)性。但pereira在研究中認(rèn)為，咀嚼力的強(qiáng)度及其方向均與Spee曲線有關(guān)，因此，如若假設(shè)Spee曲線曲度深的下頜運(yùn)動(dòng)功能更加明顯，則致使咀嚼肌功能亢進(jìn)的發(fā)生率上升。若該假設(shè)成立，Spee曲線曲度越深，其顳下頜關(guān)節(jié)檢查捫診的疼痛發(fā)生率就會(huì)增加。本文研究與該結(jié)論未能達(dá)成一致，因此還需進(jìn)一步研究。

綜合以上分析，本次的研究結(jié)果可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)，第一、患者的正畸史、后牙反k、后牙鎖k均沒(méi)有對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥產(chǎn)生相關(guān)性；第二、前牙覆k，前牙覆蓋與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的發(fā)生具有一定聯(lián)系；第三、Spee曲線曲度越是平直，則代表顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響的概率越高，而顳下頜關(guān)節(jié)肌肉群捫診出現(xiàn)疼痛和Spee曲線曲度并無(wú)明顯相關(guān)性?，F(xiàn)階段，牙列咬合異常影響顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥發(fā)生的這一觀點(diǎn)雖然依然未能達(dá)成一致，但在臨床中，針對(duì)于存在咬合異常的相關(guān)患者，采取正畸的方案基本能夠解決顳下頜關(guān)節(jié)的相關(guān)癥狀。