黃麗萍 李 夏 羅 霞 趙子粼

(中國人民解放軍303醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

頑固性疼痛是指疼痛非常劇烈、持續(xù)時間很長、難以忍受、藥物不能奏效甚至成癮者[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如失眠、焦慮、抑郁等[2]。脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)治療技術(shù)，是現(xiàn)階段世界各國在開展疼痛患者治療處置過程中應(yīng)用的代表性微創(chuàng)技術(shù)類型，其基本技術(shù)操作方法，是將刺激電極技術(shù)組件放置到患者的脊髓椎管組織內(nèi)，根據(jù)患者具體反饋的相關(guān)信息，針對性地調(diào)控治療過程中的各類技術(shù)參數(shù)，再將智能化電脈沖發(fā)生器技術(shù)組件發(fā)出的電流以導(dǎo)線傳遞到電極之上，借由電流信號刺激處理脊髓后柱傳導(dǎo)束組織和脊髓后角感覺神經(jīng)元細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的臨床治療目標(biāo)[2-3]。SCS具有創(chuàng)傷小、可逆、可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸運(yùn)用于臨床。我科于2017年11月對1例頑固性疼痛患者實(shí)施脊髓電刺激術(shù)治療，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料 患者女性，62歲，因右下肢動脈栓塞截肢術(shù)后，雙下肢靜脈血栓形成而反復(fù)疼痛1年余，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，疼痛程度加劇，予長期服用氨酚羥考酮片并間斷使用嗎啡注射液止痛等治療，效果欠佳。查體：生命體征正常，右下肢膝關(guān)節(jié)以下截肢，傷口愈合好、無滲血，左下肢無腫脹，皮溫及感覺正常。輔助檢查(X線、CT等)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。視覺模擬法(VAS)[4]評價患者疼痛得分為9分(重度)；焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評分[5]分別是72分(重度)、68分(中度)。

1.2 方法 脊髓電刺激療法是將刺激電極置入椎管組織的硬膜外腔結(jié)構(gòu)，借由電流信號作用于脊髓后角感覺神經(jīng)元細(xì)胞和后柱傳導(dǎo)束組織，切斷疼痛傳導(dǎo)機(jī)制，繼而實(shí)現(xiàn)止痛目標(biāo)[6]。此療法分兩個階段完成：在治療測試期，由手術(shù)植入臨時電極，精確測定患者對脊髓部位電刺激的反應(yīng)效果和合理化的參數(shù)；在完成脊髓電刺激治療效果測定基礎(chǔ)上，為患者置入永久性電刺激器，遵循患者具備的個體差異特征，在10 h內(nèi)確定患者的刺激參數(shù)來設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為術(shù)后第7天植入永久電刺激器。

1.3 護(hù)理

1.3.1 疼痛護(hù)理干預(yù) 由于患者年齡偏大，疼痛癥狀反復(fù)且頑固，存在負(fù)性情緒、睡眠減少、食欲退化等癥狀，故需要接受系統(tǒng)化疼痛護(hù)理干預(yù)：(1)規(guī)范化的臨床病情評估，可為臨床治療護(hù)理的高效實(shí)施創(chuàng)造條件，要與患者有效地交流溝通，提升患者在疼痛評分過程中的參與水平，并結(jié)合患者的初次評分結(jié)果規(guī)劃出評分頻率；(2)有效的止痛護(hù)理措施：指導(dǎo)患者保持合理舒適的體位，借由播放音樂以及轉(zhuǎn)移患者主觀注意力的方法來緩解疼痛癥狀。在上述方法無法獲取良好效果的情況下，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑開展止痛藥物治療，在給藥后做好疼痛癥狀評估。

1.3.2 心理護(hù)理干預(yù) 由于患者對手術(shù)治療過程、手術(shù)操作方式，以及手術(shù)效果未能充分認(rèn)識，同時該療法的經(jīng)濟(jì)成本較高，患者在接受治療前通常會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。治療前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者全面介紹脊髓電刺激術(shù)的基本原理、技術(shù)安全性和臨床效果，針對患者提出的問題進(jìn)行全面解答和分析，了解患者的心理和訴求，緩解患者的負(fù)性情緒，與患者家屬展開系統(tǒng)化的交流溝通，調(diào)動家屬對患者治療過程的支持[6-7]。從而確保患者在最佳心理狀態(tài)下接受臨床治療。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，臥床休息24 h，觀察傷口敷料有無滲血，保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者合理的飲食，予高蛋白、易消化的粗纖維飲食，保持二便通暢。

1.3.3.2 疼痛護(hù)理 根據(jù)患者術(shù)后疼痛的部位、性質(zhì)及次數(shù)給予規(guī)范化的疼痛管理，并指導(dǎo)患者積極試用各種設(shè)定，在測試記錄上記載疼痛的緩解情況。

1.3.3.3 脊髓電刺激器的護(hù)理方法及并發(fā)癥預(yù)防手段 護(hù)理方法及并發(fā)癥預(yù)防手段如下：(1)動態(tài)關(guān)注脊髓電刺激器的使用技術(shù)狀態(tài)，系統(tǒng)記錄各項(xiàng)參數(shù)，參照患者的反映和醫(yī)師醫(yī)囑調(diào)整參數(shù)，做好電刺激器的基礎(chǔ)保護(hù)，規(guī)避實(shí)施透熱療法和MRI檢查[8]。(2)控制和規(guī)避電極移位問題發(fā)生，要在術(shù)后階段強(qiáng)化對患者穿刺切口的護(hù)理力度，通過術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)格限制患者的脊柱活動度，降低電極移位問題的發(fā)生概率，盡早針對患者出現(xiàn)的因電極輕微移位引致的刺激作用強(qiáng)度不夠和覆蓋范圍缺陷問題展開調(diào)整[9]。在患者參與日?；顒舆^程中，要確保頭與腰部之間的同向性，避免手臂上舉高于頭部和肩部，規(guī)避實(shí)施用力伸展運(yùn)動及提拉重物行為，以防因外力牽拉使電極脫落。(3)要防止感染及腦脊液漏，床頭抬高30°，遵醫(yī)囑使用抗生素，定時查看傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液等情況并及時處理，防止感染。

2 結(jié) 果

第一階段測試完成時，VAS評分由術(shù)前的9分下降到4.2分，疼痛減輕50%以上表明測試成功；植入永久性電刺激器手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，根據(jù)患者的主訴調(diào)節(jié)至最適宜刺激模式，基本無需止痛藥物，隨時間的延長，患者的滿意度呈上升趨勢。見表1。

表1患者術(shù)前及術(shù)后的VAS評分、止痛藥用量及滿意度

3 討 論

疼痛是人類個體在自身成長發(fā)育過程中獲取最早且分布狀態(tài)最為廣泛的主觀感受類型，人類個體因多元化主客觀因素發(fā)生的疼痛問題而備受困擾。調(diào)查結(jié)果[8-9]顯示，約36%的歐美人口遭受疼痛癥狀的困擾，中國城市民眾中有約57%的個體長期遭受來自疼痛等病理癥狀的影響和困擾，切實(shí)擇取和運(yùn)用適當(dāng)種類的治療處置手段，針對臨床中高發(fā)的長期存在的頑固性疼痛展開治療處置，對于支持和確?；颊攉@取最佳臨床治療結(jié)果，以及基礎(chǔ)性生存質(zhì)量狀態(tài)的持續(xù)改善優(yōu)化具有重要意義。

疼痛是一種較為典型的社會學(xué)問題和心理學(xué)問題，也是一種長期被基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)工作人員低估的醫(yī)學(xué)問題。數(shù)據(jù)顯示，慢性疼痛疾病的發(fā)病率近年來在我國呈顯著的逐漸提升的增長趨勢，是臨床中直接誘導(dǎo)我國民眾喪失其基本日常勞動能力的代表性疾病誘因。

從病因?qū)W的基本理論角度闡釋，疼痛屬于一種較為常見的疾病臨床表現(xiàn)類型，臨床中多種疾病在病程發(fā)展演化過程中均有可能出現(xiàn)疼痛癥狀，給患者自身的基礎(chǔ)性生理感受狀態(tài)，以及日?；墓ぷ魃钯|(zhì)量均造成了極其嚴(yán)重的不良影響。

在臨床醫(yī)生具體選擇難治性疼痛患者的治療處置干預(yù)方法的過程中，通常應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者疼痛性癥狀的發(fā)病原因、發(fā)生部位、基本性質(zhì)等，在針對性治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒ê图夹g(shù)，使患者的疼痛癥狀逐步得到改善和緩解。

通過對本例患者的護(hù)理，我們體會到術(shù)前術(shù)后的知識宣教及針對性的護(hù)理在治療中起著關(guān)鍵作用，尤其是規(guī)范化的疼痛管理及心理護(hù)理能夠較好地減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使睡眠、飲食得到明顯的改善，從而激發(fā)患者對生活的希望，提高與疾病戰(zhàn)斗的信心。同時也表明脊髓電刺激在疼痛的治療方面有更加廣闊的應(yīng)用前景。