郭 晨 王 璐 汪利群 曹華斌

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌市 330006)

宮腔粘連主要是因?yàn)槿焉锘蚍侨焉飳?dǎo)致子宮發(fā)生創(chuàng)傷，子宮內(nèi)膜基底層損傷，引起的內(nèi)膜纖維化與宮腔變形、粘連等一系列改變，是婦科的常見病、多發(fā)病，臨床又將其稱為Asherman綜合征，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。手術(shù)是目前臨床治療宮腔粘連的首選方法，而宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連最常用的治療手段[1]。本研究采用HEOS下微型剪刀分離術(shù)治療宮腔粘連，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年7月我院收治的94例宮腔粘連患者，均符合《婦科學(xué)》中重度宮腔粘連的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)宮腔鏡檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>3/4宮腔體積發(fā)生粘連，粘連帶肥厚或?qū)m壁出現(xiàn)粘著情況，輸卵管開口與宮腔上段處于閉鎖狀態(tài)；(2)患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生殖道存在明顯畸形，宮頸機(jī)能嚴(yán)重不全；(2)存在嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥；(3)性激素異常或內(nèi)分泌原因?qū)е碌脑陆?jīng)異常；(4)存在雌孕激素治療禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各47例。對(duì)照組年齡(32.6±5.2)歲，病程(27.4±4.1)個(gè)月；人工流產(chǎn)術(shù)12例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)15例，足月分娩清宮術(shù)、取環(huán)術(shù)各2例，人工流產(chǎn)不全及藥物流產(chǎn)不全16例；月經(jīng)量減少35例，閉經(jīng)12例；反復(fù)流產(chǎn)26例，繼發(fā)不孕21例。治療組年齡(33.5±5.3)歲，病程(28.5±4.0)個(gè)月；人工流產(chǎn)術(shù)14例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)17例，足月分娩清宮術(shù)、取環(huán)術(shù)各1例，人工流產(chǎn)不全及藥物流產(chǎn)不全14例；月經(jīng)量減少36例，閉經(jīng)11例；反復(fù)流產(chǎn)25例，繼發(fā)不孕 22例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，評(píng)估生育能力，均由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前12 h行宮頸管12號(hào)導(dǎo)尿管插管擴(kuò)張，予以全身靜脈麻醉，選擇膀胱截石位，對(duì)外陰、陰道、宮頸進(jìn)行常規(guī)消毒，利用窺陰鏡暴露宮頸，通過探針探測(cè)擴(kuò)張宮頸，設(shè)定膨?qū)m壓力為80～120 mmHg，設(shè)定流速為150～300 ml/min。對(duì)宮腔粘連部位進(jìn)行仔細(xì)探查，并對(duì)宮頸管、宮頸形態(tài)進(jìn)行觀察。對(duì)照組采用傳統(tǒng)宮腔鏡下電切分離術(shù)治療：對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張并將宮腔鏡置入，觀察宮頸管、宮頸形態(tài)，自宮腔鏡操作孔將針狀電切電極置入，從宮底部開始直至宮體，逐一電切宮壁內(nèi)粘連帶，使宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。治療組采用HEOS下微型剪刀分離術(shù)治療：對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張后置入HEOS宮腔鏡，自宮腔鏡將微型剪刀置入，以3 mm單開直剪刀將子宮側(cè)壁粘連剪開，以3 mm雙開彎剪刀剪開宮底部粘連，從宮底部開始直至宮體，逐一電切宮壁內(nèi)粘連帶，如果遇到粘連較大片且堅(jiān)硬，可選擇微型剪刀以緩慢銳性向前的方式將間隙向前推進(jìn)，再使用剪刀將粘連帶剪除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均給予口服抗生素抗感染治療，并在宮腔中放置3個(gè)月的防粘連生物膜，予以2～3個(gè)周期的雌孕激素治療：術(shù)后當(dāng)天口服0.625 mg雌激素(商品名：紅麗來)，每12 h一次，連續(xù)服用2周；每周期的最后7 d口服黃體酮膠囊，200 mg/d，各周期均為21 d。術(shù)后第二個(gè)月返院復(fù)查宮腔鏡。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液使用量、術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率及臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：宮腔形態(tài)完全恢復(fù)正常，未出現(xiàn)粘連，清晰可見雙側(cè)宮角和輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：基本恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，出現(xiàn)部分粘連；無效：宮腔出現(xiàn)再次粘連現(xiàn)象。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，比較兩組患者月經(jīng)改善情況，其中月經(jīng)量恢復(fù)至患病前的標(biāo)準(zhǔn)為治愈；相比于術(shù)前，月經(jīng)量增多明顯，但未達(dá)到患病前標(biāo)準(zhǔn)為好轉(zhuǎn)；月經(jīng)量增多不明顯或出現(xiàn)閉經(jīng)為無效。月經(jīng)改善率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及膨?qū)m液使用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 治療總有效率、月經(jīng)改善率、術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率比較 治療組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對(duì)照組，術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療總有效率、月經(jīng)改善率、術(shù)后宮腔

3 討 論

宮腔粘連的病因主要為子宮內(nèi)膜發(fā)生病變或?qū)m腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損而逐漸形成，其粘連程度和子宮內(nèi)膜損傷范圍、程度呈正相關(guān)[4]。宮腔粘連主要癥狀表現(xiàn)為周期性下腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、流產(chǎn)或不孕等，嚴(yán)重影響患者生育能力和生活質(zhì)量。目前診斷與治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡手術(shù)，其根本目的是將宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，并對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行保護(hù)，恢復(fù)生育能力[5]。宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)是治療本病的傳統(tǒng)術(shù)式，由于其對(duì)術(shù)者操作能力和對(duì)宮腔情況的判斷能力要求較高，再加上術(shù)后容易出現(xiàn)宮腔再粘連，所以臨床使用限制性較大[6]。

HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)屬于雙重宮腔鏡新型手術(shù)操作系統(tǒng)，其主要利用光學(xué)特點(diǎn)形成平行視野系統(tǒng)，使器械操作空間明顯擴(kuò)大，可方便靈活地操作器械。其可避免熱損傷導(dǎo)致粘連帶周圍內(nèi)膜再次受損，顯著提高手術(shù)效果，加快術(shù)后康復(fù)速度[7]。本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液使用量均少于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因可能為HEOS的平行視野系統(tǒng)可有效增加術(shù)者操作活動(dòng)空間與范圍，方便進(jìn)行操作器械，節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)可有效減少術(shù)中出血量和膨?qū)m液使用量。本研究結(jié)果還顯示，治療組治療總有效率、月經(jīng)改善率均高于對(duì)照組，術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因可能為3 mm微型雙開彎剪或單開尖剪可有效分離宮體和宮底部的致密粘連，防止電極對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)作用和輻射損傷等導(dǎo)致術(shù)后宮腔再粘連[8]。

綜合上述，采用HEOS下微型剪刀分離術(shù)治療宮腔粘連療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、膨?qū)m液使用量少、宮腔再粘連發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，有效改善患者月經(jīng)情況，值得推廣。