宋恩鴻 鄒國耀 劉瑞端 李靳楊

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西桂林市 541001)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷后常因關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降而繼發(fā)關(guān)節(jié)退變，通過關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是治療的主要方式。對于固定方式、韌帶來源、康復(fù)方式等仍存在一定爭議[1]，但目前的研究共識認為股骨隧道的位置對術(shù)后重建韌帶的運動軌跡及關(guān)節(jié)功能有巨大的影響[2-3]。建立正確的股骨隧道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過脛骨建立股骨隧道(the single-incision transtibial technique，TT技術(shù))和經(jīng)前內(nèi)側(cè)建立股骨隧道(technique through the anteromedial portal，AM技術(shù))是臨床常用的兩種定位技術(shù)。本研究收集了采用TT技術(shù)和AM技術(shù)行ACL重建術(shù)的病例資料，通過股骨隧道長度、角度及股骨止點的相對位置來評估兩種定位技術(shù)對股骨隧道的影響，從而為臨床治療提供一定的依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科自2012年9月至2015年9月采用自體腘繩肌行單束ACL重建的患者80例為觀察對象，按隨機數(shù)字表法分為TT組和AM組，每組40例。其中TT組男16例，女24例，年齡18～57(36.88±10.59)歲；左膝18例，右膝22例；致傷原因：運動傷18例，車禍傷5例，其他外傷17例。AM組男17例，女23例，年齡16～58(38.37±10.76)歲；左膝12例，右膝28例；致傷原因：運動傷20例，車禍傷8例，其他外傷12例。排除合并脛骨止點撕脫骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂患者。術(shù)前均經(jīng)MRI明確ACL斷裂。兩組性別、年齡、患肢及致傷原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究中患者均簽署手術(shù)知情同意書及參與此項臨床研究的協(xié)議書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，關(guān)節(jié)鏡采用Smith & Nephew系統(tǒng)，肌腱均取自體腘繩肌，股骨及脛骨端分別使用End-button及擠壓螺釘固定。(1)TT組：常規(guī)方法建立脛骨隧道后，自脛骨隧道置入股骨定位器，定位于股骨外髁內(nèi)壁 ACL殘端足跡并建立股骨隧道。(2)AM組：直接經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入股骨定位器，定位于股骨外髁內(nèi)壁ACL殘端足跡并建立股骨隧道，其余手術(shù)步驟及方法均與TT組一致。術(shù)后常規(guī)復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.3 評價指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中股骨隧道長度；于術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上測量冠狀位(圖1)及矢狀位(圖2)上關(guān)節(jié)線與移植肌腱的夾角(股骨隧道角度)；股骨隧道位置(圖3)：Blumensaat線即股骨髁間窩頂線，A、B分別為股骨外、內(nèi)髁前緣與Blumensaat線交點，C為移植物股骨止點，AC/AB×100%[4]即股骨止點在Blumensaat 線所處的相對位置。數(shù)據(jù)測量由不參與手術(shù)的兩位醫(yī)師共同測量，并取平均值。

圖1 術(shù)后冠狀位角度

圖2 術(shù)后矢狀位角度

圖3 股骨隧道角度

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)后AM組患者股骨隧道長度短于TT組，冠狀位角度、矢狀位角度小于TT組，隧道止點位置比TT組更偏后，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后兩組患者隧道長度、角度、位置的比較 (x±s)

3 討 論

不理想的股骨隧道位置是ACL重建手術(shù)失敗的主要原因。重建時要盡量實現(xiàn)韌帶的等長重建，也就是重建后的韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中脛骨、股骨止點之間距離保持等長[5]。其中關(guān)鍵是股骨隧道的定位接近解剖足跡，一般認為單束重建時股骨止點位置于左膝14點、右膝10點[6-7]時能更大程度的接近解剖足跡，實現(xiàn)韌帶的等長重建。TT技術(shù)和AM技術(shù)是臨床最為常用的定位方式，TT技術(shù)在大量臨床研究中通過長時間隨訪后的臨床療效已得到共識[8]，但缺點是股骨隧道受到脛骨隧道位置的影響。采用AM技術(shù)的優(yōu)勢是股骨隧道的定位相對方便，不受脛骨隧道的影響，但缺點是可能需要附加切口和后壁破裂的風(fēng)險[9-10]。

在TT技術(shù)中，由于受脛骨隧道的影響，要精準定位于股骨止點(左膝14點、右膝10點)，理論上往往需要更長的、角度更為垂直的股骨隧道[11]。Macdonald等[12]研究發(fā)現(xiàn)TT組術(shù)后在冠狀位上股骨隧道的角度為58°，而AM組僅為43°，但二者在臨床隨訪的關(guān)節(jié)功能評分中卻無明顯差異。另一研究同樣證實AM技術(shù)制備的股骨隧道無論是在矢狀位還是冠狀位上角度均更小[13]，且TT組股骨隧道明顯長于AM組，并認為由于AM組的股骨隧道更短，此角度下能降低“雨刮效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”發(fā)生率。本研究結(jié)論和上述研究一致，相比于TT組，AM組股骨隧道更短，冠狀位、矢狀位角度更小(P<0.05)。另一方面，評價股骨隧道的位置通常以Blumensaat線作為參考[14-15]，我們以這條在X線中容易辨認的高密度線作為判斷ACL重建時等長點的位置。經(jīng)典的Harner四分法認為等長點位于Blumensaat線的后1/4處[16-17]，也可以通過Khalfayan等[4]的方法測量股骨隧道中心相對于Blumensaat線長度的比例，通常理想的位置在后25%處，股骨止點最佳位置大致位于Blumensaat線距股骨外側(cè)髁前緣交點的65%～69%之間，而小于60%則可能臨床效果欠佳[15，18]。Kim等[19]通過對82例行ACL單束重建術(shù)患者的術(shù)后CT測量后發(fā)現(xiàn)，相比于TT技術(shù)，AM技術(shù)制備的隧道，股骨止點相對于Blumensaat線更加的偏后。本研究中，兩組患者在股骨止點在矢狀位上的相對位置分別為(61.22±6.09)%和(65.01±4.83)%，均大于60%，但AM組的位置更加偏后，這一結(jié)果和上述研究結(jié)論一致。

綜上所述，AM技術(shù)制備的股骨隧道更短，角度更小，且由于不受脛骨隧道的影響，能更接近ACL解剖足跡，實現(xiàn)韌帶的等長重建。但二者的臨床效果是否有差異，還有待于進一步的臨床隨訪。