呂麗

摘 要：基于臨床路徑按病種付費是醫(yī)保支付方式改革與臨床路徑管理的深度融合，是質(zhì)量費用雙控制的有效結(jié)合。建立符合醫(yī)保支付方式改革要求及醫(yī)療行業(yè)特點的專項績效分配機制，將充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，催生內(nèi)在動力。

關(guān)健詞：臨床路徑? 按病種付費? 績效分配

按病種付費是基于臨床路徑，合理配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，病種付費標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格制定。其目的是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、提高工作效率、控制醫(yī)療成本、提升服務(wù)能力和管理水平;是讓醫(yī)?；颊呖床【歪t(yī)有更多更實在的獲得感;是讓醫(yī)保制度提質(zhì)增效。

為充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)揮醫(yī)改主力軍醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，促進按病種付費工作不斷推進，不斷完善，十分必要建立行之有效的激勵與約束機制。

本文結(jié)合基于臨床路徑按病種付費的內(nèi)涵，醫(yī)療行業(yè)的特點，對配套該項改革的績效分配方法進行一些探索，望能起到拋磚引玉的作用。

一、基于臨床路徑按病種付費的內(nèi)涵

根據(jù)國家及本省衛(wèi)計委公布的臨床路徑目錄，結(jié)合本地各級醫(yī)療機構(gòu)的實際，遴選出診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切，醫(yī)療費用變化不大，并有一定數(shù)量的病種。

將遴選出的病種進行歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計，包括病種費用、費用結(jié)構(gòu)、平均住院日、手術(shù)方式、麻醉方式、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、病人個人費用負(fù)擔(dān)等，統(tǒng)計每個病種各項費用均值。

將遴選出的病種，在國家和本省衛(wèi)計委公布的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上進行細(xì)化，并結(jié)合本地實際進行本土化，如藥物、耗材的目錄，檢查檢驗的項目，院內(nèi)中藥制劑的品目，中醫(yī)非藥物療法的項目，中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案等，使之更貼近實際，更具操作性。

根據(jù)細(xì)化后實施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格測算出各病種的醫(yī)療費用，再比對歷史數(shù)據(jù)及本省其他地區(qū)相同級別，相同類別醫(yī)療機構(gòu)，相同病種的醫(yī)療費用，進行分析、調(diào)整、以及通過醫(yī)保管理機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，最后形成基于臨床路徑按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

制作智能化病種臨床路徑醫(yī)囑模塊，導(dǎo)入各臨床信息系統(tǒng)，讓診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、智能化。

將實施性臨床路徑、病種付費標(biāo)準(zhǔn)、個人費用承擔(dān)比例、以及配套政策等數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)院質(zhì)管科、醫(yī)保辦，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)控系統(tǒng)，構(gòu)建質(zhì)量費用雙控制的智能監(jiān)控平臺，實現(xiàn)事前把關(guān)，事中警示，事后評價的全程監(jiān)控。

二、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高，技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點。

三、績效分配的指導(dǎo)思想

通過績效分配杠桿，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高臨床路徑管理效率，提高醫(yī)療服務(wù)整體效率。

通過績效分配杠桿，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費用不合理增長，提高工作效率，控制運營成本，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化。

通過績效分配杠桿，達到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量費用雙控制，既竭制醫(yī)療過度，雙防止醫(yī)療不足;既提高醫(yī)保資金使用效率，又確保醫(yī)?；颊吆戏?quán)益。

通過績效分配杠桿，認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，讓醫(yī)務(wù)人員有更多的幸福感、歸宿感、榮譽感。

通過績效分配杠桿，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，以更加飽滿的精神、更加規(guī)范的行為、更加專注的技術(shù)去開展醫(yī)療服務(wù)，讓患者有更多的獲得感、安全感。

四、基本原則

堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則?？冃Х峙湟怨ぷ餍省⑨t(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、成本控制、政策執(zhí)行、病人滿意為要素。

堅持激勵與約束相結(jié)合的原則。績效分配與績效考評掛鉤，獎優(yōu)罰劣，獎勤罰懶;績效分配與有效監(jiān)控結(jié)合，規(guī)范診療行為，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范科室收入。

堅持量入為出，動態(tài)調(diào)整的原則。在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，確?；颊呋踞t(yī)療合法權(quán)益的前提下，通過提高工作效率，控制運營成本，形成的醫(yī)務(wù)性收入作為醫(yī)療機構(gòu)績效工資的增量，并隨政策變化進行動態(tài)調(diào)整。

五、績效分配基金來源

基于臨床路徑按病種付費是采用病種定額付費方式，在醫(yī)務(wù)人員通過規(guī)范診療，提高工作效率，提高診療水平，降低運營成本，通過科室間協(xié)作，縮短病人等候檢查，等候出報告，等候手術(shù)時間，縮短平均住院日，保質(zhì)保量完成病種臨床路徑并達到出院標(biāo)準(zhǔn)的前提下，結(jié)余的病種費用定額作為醫(yī)務(wù)性收入，用于績效分配。

定點醫(yī)療機構(gòu)從全院績效工資總額中劃出一部分用于按病種付費目標(biāo)管理的績效分配。

定點醫(yī)療機構(gòu)從全院當(dāng)年醫(yī)?？傤~控制結(jié)余留用的額度中劃出一定比例用于績效分配。

定點醫(yī)療機構(gòu)從當(dāng)年藥品限價陽光采購的藥品差價收入中劃出一部分用于績效分配。

六、績效分配方式

由于醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)特點顯著，具有學(xué)科多、專業(yè)多、病種多、項目多、崗位多、治療手段多、檢查方法多，以及勞動強度不一、技術(shù)水平不一、風(fēng)險程度不一、成本費用不一、功能定位不一的特點。因此績效分配很難用一種統(tǒng)一的分配方式，需構(gòu)建復(fù)合型的績效分配模式。

基于臨床路徑按病種付費是一項系統(tǒng)工程，以臨床為主，但離不開醫(yī)技部門、輔助科室、行政后勤、藥學(xué)等部門的協(xié)作，因此績效分配不只是單一的臨床科，而是一個多元化、多層次、多維度、多方式的績效分配體系。

具體方式：

1、點數(shù)法

以同一病種出院病人例數(shù)為計量單位。

②不同病種設(shè)置不同點數(shù)，點數(shù)的設(shè)置或以病種的付費定額<不含藥品、耗材、檢查、檢驗等費用>，或以完成一個病種病例的必要時間。

③統(tǒng)計績效分配的計算期內(nèi)各臨床科完成各病種出院病人的例數(shù)。

④匯總?cè)涸谟嬎闫趦?nèi)各病種的病例完成數(shù)。

⑤根據(jù)各病種設(shè)置的點數(shù)，計算出已完成病種例數(shù)的點數(shù)，并行匯總形成總的點數(shù)。

⑥將計算期內(nèi)可分配的總額度除以總點數(shù)，求出每一個點數(shù)的額度。

2、直分法

①按臨床科室完成病種工作量及各病種每例補貼定額計算應(yīng)發(fā)的額度。

②分別技術(shù)難度，風(fēng)險程度，制定不同病種每例補貼定額。

③通過信息系統(tǒng)計算各科室完成各病種的工作量及應(yīng)予補貼的額度。

④這種分配方式簡單、易操作、也符合多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬和向技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高，擔(dān)當(dāng)責(zé)任重崗位傾斜的分配原則。

3、百分法

①本方法主要適用于按病種付費相關(guān)的行政后勤、輔助科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門，發(fā)揮科室間協(xié)同作用，提高執(zhí)行力，工作效率及整體意識，讓科間深度融合，提高醫(yī)療資源的整體效應(yīng)。

②根據(jù)各協(xié)同科室的功能和職責(zé)制定不同的按病種付費工作績效考評體系，并組織考評、考評結(jié)果與績效分配掛鉤。

③根據(jù)可分配的績效額度和考核匯總分?jǐn)?shù)，計算分值。

④根據(jù)各科室考評分?jǐn)?shù)及分值，計算各科的績效分配額度。

七、其他

可分配績效額度的分割必須向臨床傾斜，一般不低于70%，行政后勤、醫(yī)技輔助科室一般不超過30%。

按病種付費績效分配實行專項管理，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門出臺有關(guān)激勵政策，并作為醫(yī)療機構(gòu)績效工資增量。

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（2017）.