鄧玉冰 陳婉婷

摘 要：公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位的重要組成部分，建立對其的有效監(jiān)管，既是政府職責(zé)所在，也是有效配置醫(yī)療這一公共資源的重要條件。但長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)的非物質(zhì)性和醫(yī)療信息的不對稱性，使得公立醫(yī)院評估指標(biāo)難以提取，從而衡量其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為了一大難點(diǎn)。通過研究發(fā)現(xiàn)平衡計分卡模型因其與公立醫(yī)院醫(yī)療活動規(guī)律的高度契合性使得其醫(yī)療服務(wù)得以以物質(zhì)形態(tài)呈現(xiàn)，解決了醫(yī)院監(jiān)管中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量衡量的難題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;平衡計分卡;監(jiān)管型評估;適用性

中圖分類號：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.09.041

1 引言

近幾年，隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，對其進(jìn)行監(jiān)管型評估的必要性也逐漸顯現(xiàn)。2009年4月6日頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管處罰，建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制?！?010年2月11日印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步提出“健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制。實施醫(yī)院信息公開，完善公立醫(yī)院績效考核制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管。”黨的十八屆三中全會發(fā)布《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》也提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革?！币虼耍訌?qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，是深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。

如前所述，隨著公立醫(yī)院改革系列政策的實施，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量如何已成為社會和政府關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，為了保證基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平和效果，政府應(yīng)建立起對公立醫(yī)院全面有效的監(jiān)管。而評估作為監(jiān)管的有力工具之一，可提供監(jiān)管者做決策時所需的數(shù)據(jù)及信息，一套科學(xué)合理的評估指標(biāo)體系可稱為政府監(jiān)管的有力抓手。但由于醫(yī)療服務(wù)的非物質(zhì)性和醫(yī)療信息的不對稱性，評估指標(biāo)難以提取，使得衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為了一大難點(diǎn)。然而，是否可以從醫(yī)療服務(wù)活動規(guī)律的角度，找尋其中能夠使醫(yī)療服務(wù)盡可能地以物質(zhì)形態(tài)的方法來衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？本文正是從此研究問題出發(fā)，探討平衡計分卡對公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的適用性，以期為今后公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的研究提供一些借鑒。

2 平衡計分卡理論

平衡記分卡（The Balanced Scorecard）： BSC是由Robert S.Kaplan和David.P.Norton于1992年為了改變當(dāng)時組織依靠單一財務(wù)指標(biāo)來評價組織績效的現(xiàn)狀而提出的，該方法以組織的遠(yuǎn)景與戰(zhàn)略目標(biāo)為核心，圍繞財務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長這四個維度構(gòu)建相應(yīng)的評價指標(biāo)，對組織績效進(jìn)行評估和考察（如圖2-1所示）。雖然一開始BSC主要用于評價企業(yè)的業(yè)績，但隨著它的不斷推廣和應(yīng)用，BSC也受到越來越多公共部門和非營利組織管理者的青睞，在評價公共部門和非營利組織績效的實踐中也發(fā)揮著越來越重要的作用。

平衡記分卡將組織的遠(yuǎn)景與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)橐唤M由4個維度組成的績效指標(biāo)體系來評價組織的績效。此4個維度分別為：財務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長。財務(wù)維度：企業(yè)經(jīng)營的最終目標(biāo)和結(jié)果是為股東創(chuàng)造價值。雖然不同時期由于企業(yè)戰(zhàn)略的差異對利潤的要求會有所不同，但是其最終目標(biāo)始終是為了股東創(chuàng)造一定的利潤，因此財務(wù)維度是平衡記分卡的核心，其他3個維度都圍繞這一中心展開;顧客維度：企業(yè)通過向顧客提供滿意的產(chǎn)品和服務(wù)，從而提高組織的競爭能力。該維度通過質(zhì)量、性能、服務(wù)角度對組織的表現(xiàn)進(jìn)行考察;業(yè)務(wù)流程維度：業(yè)務(wù)流程是實現(xiàn)企業(yè)目標(biāo)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，只有建立契合目標(biāo)的組織結(jié)構(gòu)和流程，才能實現(xiàn)組織的目標(biāo)和長遠(yuǎn)發(fā)展;學(xué)習(xí)與成長維度：該維度為其他3個維度指標(biāo)的實現(xiàn)提供了重要保障，是財務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程3個維度獲得卓越成果的驅(qū)動因素。

通過對這4個維度指標(biāo)的衡量，以明確和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞絹碓忈屍溥h(yuǎn)景和戰(zhàn)略。簡單地說，企業(yè)員工需要培養(yǎng)和具備什么知識、技能（學(xué)習(xí)與成長維度），才能創(chuàng)新和建立高效的工作效率和競爭優(yōu)勢（業(yè)務(wù)流程維度），使公司能夠創(chuàng)造出符合市場需求的具有特定價值的產(chǎn)品（顧客維度），最終實現(xiàn)股東的價值（財務(wù)維度）。此外，4個維度通過因果關(guān)系聯(lián)系，構(gòu)成一個完整的績效評價體系，因此能夠較全面地衡量和評價組織的綜合經(jīng)營狀況。

平衡記分卡包括六大要素：遠(yuǎn)景與戰(zhàn)略、維度、目標(biāo)、績效指標(biāo)、目標(biāo)值和行動方案。其中，財務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長這4個維度根據(jù)企業(yè)的遠(yuǎn)景與戰(zhàn)略制定各自的目標(biāo)，各維度再根據(jù)該目標(biāo)設(shè)計其下屬的具體績效指標(biāo)，然后設(shè)定預(yù)期的目標(biāo)值和行動方案，最終實現(xiàn)組織的遠(yuǎn)景和戰(zhàn)略目標(biāo)。

3 深圳市公立醫(yī)院監(jiān)管型評估應(yīng)用平衡計分卡的可行性

目前，平衡計分卡是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較為常用的組織績效評估方法。學(xué)者從不同角度論證了平衡計分卡在評估公立醫(yī)院績效時的科學(xué)性與可行性。

3.1 深圳市公立醫(yī)院監(jiān)管型評估應(yīng)用平衡計分卡的理論可行性

首先，公立醫(yī)院的服務(wù)過程與平衡計分卡邏輯模型相契合。從公立醫(yī)院生存發(fā)展和業(yè)務(wù)運(yùn)作的基本特點(diǎn)出發(fā)，可知公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的過程規(guī)律是“公立醫(yī)院以使命為首要目標(biāo)，以服務(wù)患者為宗旨，以業(yè)務(wù)流程為保障，以學(xué)習(xí)與成長為激勵，以財務(wù)為支撐，彼此緊密聯(lián)系，相互促進(jìn)”。財務(wù)收入是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，也是其生存與發(fā)展的物質(zhì)保證;而要提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益，則必須以患者為中心，滿足患者需求，完成公益性的衛(wèi)生使命;而要滿足患者，則必須加強(qiáng)自身能力建設(shè)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)運(yùn)營效率;而提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率的前提是組織及員工的學(xué)習(xí)與成長，唯有不斷地學(xué)習(xí)與創(chuàng)新，才能提供良好的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

因此，定位、財務(wù)、患者、業(yè)務(wù)、成長是公立醫(yī)院生存與發(fā)展的必要條件，也是衡量公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本要素，這幾個要素與平衡計分卡模型中的財務(wù)、顧客、業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長這4個維度的因果關(guān)系鏈大體吻合，具體表現(xiàn)為：平衡計分卡模型的“以顧客維度為核心層”與公立醫(yī)院監(jiān)管型評估目的相一致，“強(qiáng)調(diào)類別指標(biāo)間的平衡機(jī)理”為平衡公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益提供了支持，“四大維度間形成因果關(guān)系鏈”則與公立醫(yī)院服務(wù)過程相符合。因此，公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)過程與平衡計分卡模型具有高度的契合性。

其次，平衡計分卡邏輯模型與監(jiān)管型評估目的相一致。由于公立醫(yī)院的特殊性，僅僅追求效率的提高對公立醫(yī)院來說是非常局限的，因為在實踐中醫(yī)院本身必須平衡效率和公平，實現(xiàn)在成本、質(zhì)量、顧客選擇之間的平衡。因此，政府對公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管評估的目的實際上就是兼顧公立醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。而平衡計分卡模型則能夠很好地平衡社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，與政府對公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的目的相一致。

3.2 深圳市公立醫(yī)院監(jiān)管型評估應(yīng)用平衡記分卡的實證可行性

在實踐中，平衡計分卡在不少國家和地區(qū)的成功推廣和應(yīng)用，包括較早的美國杜克兒童醫(yī)院、英國國家健康服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service ，簡稱HNS）、臺灣長庚醫(yī)院、臺大醫(yī)院、四川雅安醫(yī)院等等，這些都為其在公立醫(yī)院監(jiān)管型評估中的應(yīng)用提供了現(xiàn)實經(jīng)驗支持。

綜上所述，無論是從理論分析的角度還是從實證應(yīng)用的角度，都說明了平衡計分卡法的適用性和可行性。盡管平衡計分卡的設(shè)計初衷主要是衡量組織內(nèi)部績效，而公立醫(yī)院監(jiān)管型評估屬于外部評估，但平衡計分卡模型中各維度指標(biāo)間的內(nèi)在邏輯構(gòu)成關(guān)系和廣泛的實踐經(jīng)驗，都為其應(yīng)用于公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的適用性論證提供了強(qiáng)大的支持。

3.3 公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的理論框架

公共選擇理論指出，政府行為是人民通過政治過程委托政府實施的，政府支出來源于人民的納稅，也就是說，廣大人民群眾才是公立醫(yī)院的“股東”，公立醫(yī)院的宗旨在于實現(xiàn)人民的利益。公立醫(yī)院的這一公益性使命決定了顧客維度是監(jiān)管型評估模型的核心層，通過核心層設(shè)定的目標(biāo)來反映和實現(xiàn)公立醫(yī)院的使命。綜上，可以推導(dǎo)出公立醫(yī)院監(jiān)管型評估的理論框架（如圖2）。

4 研究結(jié)論

隨著衛(wèi)生醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，政府與公立醫(yī)院之間的關(guān)系已經(jīng)不是原先簡單的行政等級關(guān)系，而更可能的形式是政府以全面完善的監(jiān)管體系來實現(xiàn)對公立醫(yī)院的外部治理。績效評估作為監(jiān)管的有力工具之一，合適的評估方法則為有效監(jiān)管提供可能。而通過梳理并分析平衡計分卡模型的邏輯構(gòu)成關(guān)系，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)后的平衡計分卡模型適用于非營利組織的監(jiān)管評估指標(biāo)設(shè)計，為研究公立醫(yī)院管理體制改革提供了一個新

基金項目：江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)基金項目“新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中江蘇農(nóng)民工返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)機(jī)制研究”（2017SJB0672），主持人：楊光;無錫職業(yè)技術(shù)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育項目“新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中江蘇農(nóng)民工返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)調(diào)查研究”。

的思考角度。

當(dāng)然，本文也存在一定的局限性。第一，本文以公立醫(yī)院為例，基于平衡計分卡所做的探討未必適用于其他事業(yè)單位。第二，公立醫(yī)院監(jiān)管體系機(jī)制改革錯綜復(fù)雜，影響因素較多，而筆者的理論水平和實踐經(jīng)驗有限，對于公立醫(yī)院監(jiān)管型評估實施工作提出的思路未必能在改革實際中有效落實，其實用性有待在實踐應(yīng)用中不斷完善。

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