霍韶軍 霍紅沙

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外科，邯鄲市 056001，電子郵箱：huoshaojun@163.com)

近年來(lái)，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的檢出率及發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但腎上腺轉(zhuǎn)移癌是否需要手術(shù)切除以及手術(shù)指征目前仍存在爭(zhēng)議[1-3]。從原發(fā)腫瘤確診到腎上腺轉(zhuǎn)移癌確診的時(shí)間間隔為無(wú)瘤間期(disease-free interval，DFI)。腎上腺轉(zhuǎn)移癌DFI≤6個(gè)月為腎上腺同時(shí)轉(zhuǎn)移癌，DFI>6個(gè)月為腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌[4]。腎上腺同時(shí)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后相對(duì)較差，且由于與原發(fā)腫瘤幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般同期處理；而腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌患者由于原發(fā)腫瘤治療多已告一段落，故臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后有其獨(dú)特的特點(diǎn)。本文回顧分析我院收治的12例腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、病理、治療及預(yù)后特點(diǎn)，以提高對(duì)腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的認(rèn)識(shí)，為今后臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2005年2月至2018年10月我院收治的12例腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，均曾確診為其他部位惡性腫瘤，DFI為8～35(15.6±5.2)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的患者，且確診時(shí)間距原發(fā)腫瘤確診時(shí)間間隔至少6個(gè)月以上。排除時(shí)間間隔≤6個(gè)月的患者。其中男性10例，女性2例，年齡35～72(55.2±8.1)歲。

1.2 方法 觀察并統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，包括發(fā)病位置、原發(fā)腫瘤、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方法及預(yù)后等。

2 結(jié) 果

12例患者均為單側(cè)腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌，其中左側(cè)5例，右側(cè)7例。原發(fā)腫瘤為肺癌者5例(41.67%)，腎癌2例(16.67%)，肝癌2例(16.67%)，胃癌1例(8.33%)，結(jié)腸癌1例(8.33%)，甲狀腺癌1例(8.33%)。所有患者均無(wú)原發(fā)性功能性腎上腺腫瘤患者的典型臨床表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為腰部酸脹、疼痛(4例，33.33%)，消瘦、納差(5例,41.67%)?；颊呷朐汉缶M(jìn)行腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能檢查，血漿皮質(zhì)醇、醛固酮、24 h尿17羥類固醇、尿3-甲基-4-羥基苦杏仁酸、血壓及電解質(zhì)檢查均正常。CT檢查提示腫瘤>5 cm者5例(41.67%)，腫瘤形態(tài)呈球形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化、壞死或出血；其中10例(83.33%)腫瘤表面尚光滑，與周圍界限較清，另2例(16.67%)腫瘤部分邊緣與周圍臟器的分界不清，存在腫瘤侵襲性表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤距上次陰性影像學(xué)資料時(shí)間5～13(8.2±2.6)個(gè)月。

9例(75.00%)患者采用腹腔鏡經(jīng)腹膜外途徑切除腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移瘤，2例(16.67%)由于身體條件較差不能耐受手術(shù)，1例(8.33%)患者其家屬拒絕手術(shù)，未手術(shù)者均給予放療、化療等綜合治療。9例(75.00%)腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后病理與原發(fā)腫瘤一致，生存期為(27.1±5.3)個(gè)月，3例(25.00%)非手術(shù)患者生存期為(11.2±3.3)個(gè)月。

3 討 論

腎上腺疾病一般以腎上腺腫瘤為主，常見(jiàn)的腎上腺腫瘤有腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌和皮質(zhì)腺癌等[5]。近年來(lái)，隨著非侵入性、高清晰度影像學(xué)技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的檢出率明顯增高[6]。腎上腺是惡性腫瘤易轉(zhuǎn)移的部位，僅次于肺、肝、骨，有報(bào)告指出，腫瘤轉(zhuǎn)移至腎上腺的發(fā)生率高達(dá)26%～50%[7]。腎上腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)癌多為肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌和胃腸道惡性腫瘤等，以肺癌多見(jiàn)[4]。腎上腺轉(zhuǎn)移癌在臨床上并不罕見(jiàn)，但由于腎上腺轉(zhuǎn)移癌起病隱匿，且多無(wú)特異性臨床癥狀，尤其腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌多于隨訪檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能異常表現(xiàn)不明顯，常造成誤診或漏診。造成腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌發(fā)病率與臨床確診率不一致的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)腫瘤性質(zhì)一致，均無(wú)腎上腺內(nèi)分泌功能；(2)發(fā)生轉(zhuǎn)移癌時(shí)原發(fā)腫瘤癥狀較嚴(yán)重，掩蓋了轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)；(3)腎上腺轉(zhuǎn)移癌只在體積較大、壓迫周圍組織或臟器時(shí)才出現(xiàn)腰部脹痛等臨床癥狀；(4)患者及醫(yī)生的主要關(guān)注點(diǎn)在原發(fā)腫瘤部位，忽視了轉(zhuǎn)移癌的癥狀。本研究中12例患者入院后檢查腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能均無(wú)異常表現(xiàn)，這提示我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)無(wú)功能性腎上腺腫瘤時(shí)，要注意排除腎上腺轉(zhuǎn)移癌，尤其是腎上腺腫瘤較大或不規(guī)則時(shí)更應(yīng)注意有無(wú)其他部位腫瘤存在的可能。惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移的方式以血行轉(zhuǎn)移為主，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺轉(zhuǎn)移癌多為雙側(cè)，而國(guó)內(nèi)報(bào)道多數(shù)以單側(cè)轉(zhuǎn)移為主，左側(cè)比右側(cè)多見(jiàn)，男性比女性多見(jiàn)，其機(jī)制尚未完全清楚[8]。本組12例患者均為單側(cè)轉(zhuǎn)移癌，男女比例為10:2，與上述報(bào)道一致。

由于缺乏特異性臨床癥狀，腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌早期診斷十分困難，主要依賴于影像學(xué)檢查。B超、CT不易區(qū)分腎上腺轉(zhuǎn)移癌與腎上腺原發(fā)腫瘤，但對(duì)腫瘤的定位有一定診斷價(jià)值，診斷符合率分別為96.4%和96.6%[9]；是否有腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)功能異常是鑒別轉(zhuǎn)移癌和皮質(zhì)腺癌的重要依據(jù)，MRI在鑒別腎上腺腫塊良惡性方面具有重要應(yīng)用價(jià)值；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像可以了解組織分子生物學(xué)代謝改變的活躍程度，診斷腎上腺轉(zhuǎn)移癌的靈敏度達(dá)100%[10]。經(jīng)皮腎上腺穿刺活檢術(shù)是確診腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的一種重要方法，但其應(yīng)用指征相對(duì)局限，主要在已知原發(fā)灶并懷疑腎上腺惡性侵犯時(shí)方考慮使用，存在假陰性率高、出血多等缺點(diǎn)，且腫瘤若為嗜鉻細(xì)胞瘤還會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化[11]。

腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的治療方式目前尚未統(tǒng)一。對(duì)未發(fā)現(xiàn)其他器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的孤立性腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)盡可能行積極的外科手術(shù)治療。手術(shù)可首選腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤、局部復(fù)發(fā)、生存時(shí)間方面與開(kāi)放手術(shù)并無(wú)明顯差異，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[1]。腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)適用于原發(fā)腫瘤可以切除或有效控制且無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移者，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間；對(duì)于原發(fā)腫瘤已無(wú)法完全切除或已多處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行放療、化療或免疫治療。而另有學(xué)者認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者腫瘤已全身播散，尤其對(duì)于腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的切除是否可以改變Ⅳ期腫瘤患者的自然病程存在爭(zhēng)議[2]。研究顯示，腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)組與非手術(shù)組的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌給予放射治療，對(duì)患者的損傷、生存期的延長(zhǎng)優(yōu)于手術(shù)治療，手術(shù)只會(huì)增加患者的痛苦及并發(fā)癥，并不能延長(zhǎng)患者生存期[2-3]。本研究中，采用手術(shù)治療的腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者生存期較非手術(shù)患者長(zhǎng)，但其原因可能為兩組患者病情進(jìn)展速率及患者身體素質(zhì)存在有差異，且病例數(shù)較少。因此，關(guān)于腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的治療方式仍需進(jìn)一步研究探討。

總之，腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌多無(wú)特異性臨床癥狀，影像學(xué)檢查有利于提高檢出率；目前對(duì)于腎上腺異時(shí)轉(zhuǎn)移癌的治療尚未統(tǒng)一，治療方法的選擇應(yīng)從最有利于患者的角度出發(fā)，最大限度地延長(zhǎng)患者生存期，提高患者的生存質(zhì)量。