龔桂芳， 何建珍， 黃燕清, 楊秋梅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣東廣州 510230)

目前我國對復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)定義是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次及3 次以上的自然流產(chǎn)[1]，其發(fā)病率約為5%，并有增高趨勢[2]。由于大部分胚胎于著床后極早期即停止發(fā)育，難以察覺，因此其實際發(fā)生率可能更高[3]。以往研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素是復發(fā)性流產(chǎn)的影響因素,反復流產(chǎn)患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這些負性情緒又會影響患者的治療效果，易形成流產(chǎn)的惡性循環(huán)[4-6]。認知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療，并取得良好療效。本文就 RSA抑郁現(xiàn)狀，CBT 在RSA抑郁患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為之后的研究提供借鑒。

1 RSA患者抑郁現(xiàn)狀及其危害

1.1 RSA患者抑郁現(xiàn)狀 抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[8]。隨著人們的生活水平提高,社會人群越來越注重心理因素對疾病的影響。國內(nèi)外已開展了RSA患者心理因素的相關(guān)研究。Kolte 等[9]對 301 例RSA患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中至重度抑郁的發(fā)生率為普通育齡女性的5倍。宋東紅等[10]對114例北京某三甲醫(yī)院的RSA患者進行了焦慮及抑郁調(diào)查，發(fā)現(xiàn)RSA患者與國內(nèi)常模相比抑郁、焦慮水平更為嚴重。林佩萱[11]對1 064例流產(chǎn)患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)RSA患者較無自然流產(chǎn)史人群均易發(fā)生明顯的焦慮、抑郁等負性情緒。筆者在以往的研究中發(fā)現(xiàn)RSA患者中抑郁的發(fā)生率高達68.57%[12]，國內(nèi)學者也得出了相似的結(jié)論[13], RSA患者的抑郁發(fā)生率及嚴重程度均高于正常已育婦女。RSA患者存在抑郁、焦躁、自卑、恐懼、內(nèi)疚等心理反應(yīng)[13-14]，更有部分患者患病后貶低自身價值。綜上所述，RSA患者合并抑郁患病率高，已發(fā)生明顯的負性情緒，值得引起大家的重視。

1.2 抑郁對RSA患者的危害 RSA是一種負性事件，其造成的不良情緒可能會持續(xù)長達7個月至2年[15]?；颊叻磸土鳟a(chǎn)后易出現(xiàn)抑郁、緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)，可對患者及其家庭生活、再次妊娠以及身心健康造成嚴重影響[16]。抑郁作為負性心理情感體驗作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體卵巢軸，引起和加重內(nèi)分泌紊亂，使子宮在輕度刺激下就可引起流產(chǎn)的再次發(fā)生[14]，降低再次妊娠成功率。有研究表明孕婦在產(chǎn)前的不健康心理(例如焦慮、抑郁等)，是發(fā)生先兆流產(chǎn)的危險因素之一[11]。此外，有研究提出精神心理因素是RSA的重要影響因素,反復流產(chǎn)患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這些負性情緒又會影響患者的治療效果，可形成流產(chǎn)的惡性循環(huán)[4-6]。因此，RSA患者抑郁狀態(tài)影響其身心健康，從而造成再次流產(chǎn)的惡性循環(huán)。

2 RSA抑郁患者的治療現(xiàn)狀

針對RSA患者心理狀況，Sugiura-Ogasawara等[17]調(diào)查305例RSA抑郁患者發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮對患者再次妊娠有影響，但并未提出干預方案。莫炎鋒等[18]對80例RSA患者進行心理干預，干預內(nèi)容包括一般的心理疏導、滿足患者的需求、建立良好的護患關(guān)系、家庭和社會支持，沒有特異性。萬波等[19]對RSA患者200例進行心理干預，干預內(nèi)容包括認知法、音樂療法、放松療法等綜合心理干預方法，結(jié)局良好，但是其使用的方法并未仔細描述，不具有重復操作性。郭娟[20]采用安胎牛黃丸及地屈孕酮治療24例RSA患者，結(jié)果提示該治療方法可改善患者的心理狀況，但并未解釋治療原理，樣本量較小，結(jié)局指標缺乏特異性。卞雯雯等[21]對48例RSA抑郁患者進行心理干預的研究中，心理干預方式僅僅是常規(guī)護理內(nèi)容，結(jié)局指標缺乏特異性。綜上所述，雖然以往研究意識到RSA患者的心理抑郁狀況，但是并未將抑郁作為RSA獨立存在危險因素進行系統(tǒng)干預，也未提出針對RSA患者抑郁的具體可行的治療方案。

3 CBT治療RSA抑郁患者的研究進展

3.1 CBT在抑郁癥治療中的應(yīng)用進展 目前抑郁癥的主要治療方法有藥物治療、物理治療和心理治療。有研究證實， 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對產(chǎn)后抑郁癥有顯著改善作用，但是由于藥物本身帶有不良反應(yīng)，藥物治療一般不太容易被接受。同時，也不提倡使用以經(jīng)顱磁刺激為主的物理治療手段，所以心理治療是對孕產(chǎn)婦最安全的干預方式。在多種心理治療手段當中，CBT強調(diào)認知活動在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸起著非常重要作用，并且在治療過程中既采用各種認知矯正技術(shù)，又采用行為治療技術(shù)，治療具有積極、主動、指導性、整體性和時間短等特點，適用于各種心理障礙。從療效、療程和經(jīng)濟適應(yīng)性等方面考慮[22]，CBT都是治療輕中度抑郁最安全最有效的治療方法。

CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]，從20世紀60年代初開始，已經(jīng)被運用于抑郁癥的治療，目前CBT已被公認為是治療抑郁癥的一種有效的方式。通過CBT治療抑郁癥患者，產(chǎn)生作用的時間較持久，無不良反應(yīng)，并且有助于預防疾病的復發(fā)。國外有大量CBT治療抑郁取得良好效果的報道[23-25]，目前CBT已應(yīng)用于各種類型疾病引起的抑郁癥以及各類人群，包括糖尿病、老年患者、腦卒中、脊髓損傷等引起的繼發(fā)性抑郁癥，也可以針對老年患者、青少年、更年期婦女、孕婦、哺乳期婦女等人群的抑郁癥[26]。尤其是針對孕婦以及產(chǎn)后患者，CBT能夠有效改善產(chǎn)后輕、中度抑郁癥，尤其適用于不適宜口服藥物治療的妊娠和母乳喂養(yǎng)的女性[27]。瞿佳等[28]回顧了國內(nèi)外相關(guān)文獻，Meta分析結(jié)果顯示CBT干預能改善抑郁孕婦抑郁、焦慮、壓力等癥狀，同時對產(chǎn)后4個月內(nèi)抑郁癥狀改善也有效果。

此外，團體認知行為治療是以團體的形式完成認知行為治療，達到治療目的。徐麗紅等[29]采用隨機對照方法，50例患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上給予認知行為團體心理治療，患者的抑郁癥狀、應(yīng)對方式以及社會支持均有積極的影響。相比于個體治療，團體本身提供了天然的支持團隊：患者不僅能得到治療師的指導和幫助，而且能夠獲得團隊成員的支持，還可以利用集體成員間的互動解決患者存在的許多共同心理問題[29]，還可節(jié)約醫(yī)療資源，是一種成本-效益更高的治療方法。綜上所述，CBT治療抑郁癥已相對成熟，而且被證實安全有效。

3.2 CBT治療RSA抑郁患者的現(xiàn)狀 目前關(guān)于CBT治療RSA抑郁患者相關(guān)文獻較少。Nakano等[30]從305例RSA患者中，篩選出14例確診為抑郁的RSA患者，由10年以上CBT經(jīng)驗的治療師，每周進行1次訪談，每次大概50 min，持續(xù)16周，采用K6、BDI-Ⅱ以及STAI-s抑郁評定量表進行前后測評，發(fā)現(xiàn)CBT可明顯緩解RSA患者的抑郁程度。鐘小容等[31]對34例RSA患者采用CBT中的日記式心理干預方法，采用患者寫日記的方式，監(jiān)測和記錄日常情緒變化，發(fā)現(xiàn)這些變化與日常主要事件的關(guān)聯(lián)，護士再結(jié)合患者病情并及時記錄日志，為患者制定并實施個性化心理教育方案，研究結(jié)果顯示日記式心理教育干預能有效緩解RSA患者的負性情緒，由于干預時間較短，并未追蹤后期患者的妊娠結(jié)局。筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)[14]，RSA發(fā)生抑郁的患者大多數(shù)為輕中度，認知行為療法對治療輕中度抑郁有良好療效。

綜上所述，雖然CBT目前廣泛應(yīng)用于抑郁患者，但是應(yīng)用于RSA患者的相關(guān)研究并不多，且樣本量小。輕度抑郁可以首選心理治療(認知療法、行為療法、音樂療法等)，但患者必須被反復評估，如果癥狀無改善，必須要考慮藥物治療；中度以上的抑郁應(yīng)該進行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療，并建議請精神病專科會診；若為重度抑郁發(fā)作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現(xiàn)自殺的想法及行為時，務(wù)必轉(zhuǎn)診至精神病?？凭驮\。

4 對開展CBT治療RSA抑郁患者的思考

4.1 早期識別RSA患者抑郁傾向 張彥瓔等[32]認為：在當前醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的背景下，RSA并不屬于難治性疾病，患者再次妊娠成功的概率較高，并提出流產(chǎn)后的心理因素及應(yīng)對方式是決定再次妊娠成功的核心要素。早期識別RSA患者的抑郁傾向，早期治療，幫助患者重建信心尤其重要。RSA患者來院就診時，出現(xiàn)心情低落、身體不適、倦怠等抑郁癥狀，認為是身體原因所致，其抑郁情緒被軀體癥狀所掩蓋，對RSA抑郁的早期識別和診斷帶來極大困難。據(jù)WHO估計，我國綜合醫(yī)院遇到的抑郁障礙患者比精神?？漆t(yī)院更為普遍[33]。由于非精神科醫(yī)生缺乏相關(guān)知識，造成抑郁識別和診斷率低。因此應(yīng)構(gòu)建早期識別系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)護人員識別RSA患者抑郁傾向，是非常必要且有意義的。

4.2 構(gòu)建CBT治療RSA抑郁患者系統(tǒng)干預措施 針對RSA患者，目前主要是針對病因進行治療，并未將抑郁作為RSA獨立存在危險因素進行系統(tǒng)干預。CBT已成熟應(yīng)用于抑郁患者，并被證實能有效緩解抑郁，但是應(yīng)用于RSA患者的相關(guān)研究少，且樣本量小，采用的方案可重復性較差。之后的研究應(yīng)聯(lián)合臨床醫(yī)生、CBT治療師、護理人員等，結(jié)合RSA抑郁患者的特點，形成具有可重復性干預措施，加入到臨床路徑中，構(gòu)成系統(tǒng)的治療方案。CBT治療師的資質(zhì)和督導作用是認知行為治療順利實施的一項關(guān)鍵內(nèi)容，考慮到我國人口眾多，治療師相對較少的局面，建議形成一套標準化的培訓方案，使更多非CBT治療師都能獲得治療RSA抑郁的能力，從而解決RSA抑郁患者的心理健康問題。

4.3 RSA抑郁患者結(jié)局指標的建立 目前針對RSA抑郁患者的研究文獻里，結(jié)局指標都是干預前后的生活質(zhì)量、抑郁自評量表評分、焦慮自評量表評分比較、癥狀自評量表評分等，沒有關(guān)注RSA抑郁患者的再妊娠情況。RSA抑郁患者及其家庭對孕育一個正常寶寶是非常渴望的，也是患者就醫(yī)的初衷，因此在往后的研究中，可延長其隨訪時間，關(guān)注RSA抑郁患者的再妊娠率以及再妊娠的妊娠結(jié)局，關(guān)注孕產(chǎn)期及產(chǎn)后的心理狀態(tài)，避免不良事件發(fā)生。

目前RSA抑郁狀況發(fā)病率高，影響患者及其家庭生活、身心健康，易造成再次流產(chǎn)的惡性循環(huán)。目前CBT開始應(yīng)用于RSA抑郁患者的治療，由于樣本量小，治療方案不成熟，需要更大樣本量，更嚴謹?shù)脑囼炘O(shè)計，并延長RSA抑郁患者的隨訪時間，追蹤患者的再妊娠結(jié)局，形成一套成熟的系統(tǒng)的干預措施。通過解決RSA患者的抑郁問題，幫助患者正常妊娠。