黃銳娜，黃銳佳，邱文波，陳旭珊，魏 寧，王小俊，王海焦，吳小婉*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510405；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣東汕頭 515041；3.中山大學(xué)新華學(xué)院，廣州 510000；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)護(hù)理中心，廣州 510405）

0 引言

壓瘡又稱(chēng)壓力性損傷，是骨突部位組織在壓力和/或剪切力作用下長(zhǎng)期持續(xù)受壓導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧而引起的受壓部位組織潰爛、壞死[1]。壓瘡發(fā)生后不易愈合且容易發(fā)生繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查，美國(guó)每年壓瘡發(fā)生人數(shù)為100萬(wàn)，其中大約6 000人死于壓瘡的各種并發(fā)癥[2]。壓瘡嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3]，其治療成本居高不下，在美國(guó)，治愈1例壓瘡的成本為500～70 000美元，全國(guó)每年用于治療壓瘡的費(fèi)用高達(dá)110億美元[4]。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)可大大降低壓瘡發(fā)生率，減輕患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。研究表明各類(lèi)敷料均可有效降低壓瘡發(fā)生率[5]。目前用于預(yù)防壓瘡的敷料種類(lèi)繁多，但哪類(lèi)敷料預(yù)防壓瘡效果最佳尚未明確，故壓瘡預(yù)防敷料的選擇仍是難題。網(wǎng)狀Meta分析（network meta-analysis，NMA）來(lái)源于傳統(tǒng) Meta分析，從標(biāo)準(zhǔn)的雙臂Meta分析擴(kuò)展，可同時(shí)對(duì)多個(gè)不同干預(yù)措施進(jìn)行直接或間接比較[6]。其最大的優(yōu)勢(shì)是能將針對(duì)同一研究問(wèn)題的不同干預(yù)措施進(jìn)行定量化分析、評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果對(duì)不同措施進(jìn)行排序，得出最佳干預(yù)措施，從而為臨床的決策做出指導(dǎo)。本研究擬對(duì)不同敷料預(yù)防壓瘡的效果進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適的敷料預(yù)防壓瘡提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：比較不同敷料或敷料對(duì)比常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防壓瘡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲；入院時(shí)皮膚完好，未患?jí)函?；?jīng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（包括 Braden、Norton、Waterlow 量表）評(píng)定為高危風(fēng)險(xiǎn)及以上，或者雖未提供評(píng)分但根據(jù)描述可判斷為壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)患者。（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施或不同類(lèi)別敷料。（4）觀察指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）非中文、英文文獻(xiàn)；（3）聯(lián)合應(yīng)用其他措施，或聯(lián)合使用2種及以上不同類(lèi)別敷料。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Elsevier、Embase、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限截至2018年4月30日。檢索英文關(guān)鍵詞包括dressing、bandage、decubitus ulcer、pressure sore、bedsore、pressure ulcer、randomized clinical trials；中文關(guān)鍵詞包括敷料、貼敷、繃帶、壓瘡、壓力性潰瘍、壓力性損傷。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，根據(jù)研究目的及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對(duì)存在分歧的文獻(xiàn)則請(qǐng)第3位研究者參與討論決定。詳細(xì)閱讀納入的文獻(xiàn)，將資料提取填入自制資料提取表中，提取的資料包括：基本信息（題目、作者、發(fā)表年份）、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，分配方法隱藏，對(duì)研究者、參與者及結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他來(lái)源偏倚等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ADDIS軟件（1.16.8）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。ADDIS軟件基于貝葉斯框架并使用馬爾科夫鏈蒙特卡羅方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估與處理。計(jì)數(shù)資料采用比值比，OR及其95%CI表示療效統(tǒng)計(jì)量，當(dāng)95%CI跨過(guò)1時(shí)，說(shuō)明2種干預(yù)措施之間的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)（potential scale reduced factor，PSRF）說(shuō)明收斂性，若PSRF接近1，說(shuō)明收斂性良好，以一致性模型分析得到的結(jié)論較為可信。在網(wǎng)狀分析結(jié)果表格中，OR表示列指標(biāo)與行指標(biāo)的比值，觀察指標(biāo)壓瘡發(fā)生率為負(fù)性事件，OR＜1表明位于列指標(biāo)的干預(yù)措施效果優(yōu)于行指標(biāo)的干預(yù)措施，OR>1表明位于列指標(biāo)的干預(yù)措施效果差于行指標(biāo)的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)505篇，使用Endnote軟件查找去除重復(fù)文獻(xiàn)224篇，閱讀題目及摘要后去除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、觀察性研究、綜述等214篇，剩余67篇文獻(xiàn)獲取全文進(jìn)行閱讀，排除結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整、隨機(jī)方法不科學(xué)（例如使用入院先后時(shí)間、住院號(hào)單雙號(hào)等進(jìn)行隨機(jī)分組）的文獻(xiàn)46篇，最終納入21篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和方法學(xué)質(zhì)量

納入的21篇文獻(xiàn)中包括17篇中文文獻(xiàn)和4篇英文文獻(xiàn)，共包含2 443例患者，涉及5種敷料（包括泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料和透明敷料）。21篇文獻(xiàn)中19篇[7-25]為泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料對(duì)比常規(guī)護(hù)理，僅2篇文獻(xiàn)[26-27]為不同類(lèi)別敷料對(duì)比。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。不同干預(yù)措施之間的關(guān)系如圖2所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 網(wǎng)狀Meta分析干預(yù)措施關(guān)系圖

納入的21個(gè)研究質(zhì)量均為B級(jí)，其中6個(gè)研究[12，17，20-21，23-24]報(bào)告了隨機(jī)方法，主要為信封法、隨機(jī)數(shù)字表法、計(jì)算機(jī)隨機(jī)法、投幣隨機(jī)法；所有研究均未提及分配隱藏及盲法；3個(gè)研究[12，19，21]說(shuō)明了失訪(fǎng)及脫落原因；18 個(gè)研究[7-11，13-18，20，22-27]無(wú)失訪(fǎng)，數(shù)據(jù)完整性較好。

2.3 結(jié)果比較

所有的指標(biāo)分析結(jié)果均顯示PSRF接近1，說(shuō)明收斂性好，故選擇一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。分析結(jié)果顯示5種敷料與常規(guī)護(hù)理之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水膠體敷料與液體敷料之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余敷料之間相互對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5種敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施，液體敷料優(yōu)于水膠體敷料。網(wǎng)狀分析結(jié)果詳見(jiàn)表2。

2.4 結(jié)果排序

應(yīng)用貝葉斯方法對(duì)6種干預(yù)措施進(jìn)行排序，排序1最差，排序6最好，排序概率結(jié)果如圖3所示。結(jié)合排序概率表（見(jiàn)表3）可知，6種干預(yù)措施中壓瘡預(yù)防效果最佳的是液體敷料，其余的依次為泡沫敷料、美皮康敷料、透明敷料、水膠體敷料、常規(guī)護(hù)理。

表2 不同干預(yù)措施壓瘡發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖3 不同干預(yù)措施療效排序概率圖

表3 不同干預(yù)措施療效排序概率表

3 討論

壓瘡的危險(xiǎn)因素包括高齡、活動(dòng)受限、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等[28]。老齡人口是壓瘡的高危人群，據(jù)調(diào)查，超過(guò)70%的壓瘡發(fā)生于老年人，壓瘡一旦發(fā)生，不僅影響老年患者原發(fā)病的痊愈，患者住院時(shí)間及救治難度也有所增加，同時(shí)還會(huì)給患者帶來(lái)感染、敗血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。預(yù)防壓瘡是公認(rèn)最經(jīng)濟(jì)的舉措。壓瘡預(yù)防常用的醫(yī)療器械有各類(lèi)體位墊及敷料，體位墊及敷料由于其特制材料具有緩解壓力的特點(diǎn)，能夠?qū)⑸眢w質(zhì)量分散，有效緩解局部組織承受壓力，減少壓瘡發(fā)生[29]。據(jù)其他研究者所做Meta分析[30-33]可知，泡沫敷料、水膠體敷料、美皮康敷料對(duì)比常規(guī)護(hù)理措施，均能有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。但尚無(wú)研究對(duì)2種以上敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡效果進(jìn)行比較。網(wǎng)狀Meta分析通過(guò)共同對(duì)照，從而對(duì)不同干預(yù)措施之間的效果進(jìn)行間接比較；同時(shí)還能合并直接比較及間接比較的結(jié)果，對(duì)多個(gè)干預(yù)措施效果進(jìn)行量化排序，得出最佳干預(yù)措施，為臨床敷料選擇提供科學(xué)依據(jù)。

本研究共納入21篇文獻(xiàn)，涉及5種敷料。研究結(jié)果顯示，5種敷料與常規(guī)護(hù)理措施相比，均顯著降低了高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率，液體敷料優(yōu)于水膠體敷料，其余敷料兩兩之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)排序概率表，液體敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡效果最佳，其次為泡沫敷料。但由于本研究檢索到的關(guān)于液體敷料的文獻(xiàn)僅2篇[19，27]，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)效能低，且這2項(xiàng)研究均為非雙盲試驗(yàn)，導(dǎo)致液體敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡效果最佳這一結(jié)論可靠性降低。樣本量小可能會(huì)使結(jié)果發(fā)生偏倚，正如Sutton等[34]提出，小樣本實(shí)驗(yàn)通常偏向于得出陽(yáng)性結(jié)果，而大樣本實(shí)驗(yàn)偏向于得出陰性結(jié)果。盲法的缺失也會(huì)使結(jié)論發(fā)生偏倚，Egger等[35]提出，試驗(yàn)中若不采取隱匿方法則會(huì)對(duì)結(jié)果高估30%，若不實(shí)施雙盲，則會(huì)對(duì)結(jié)果高估15%?；谝陨?個(gè)因素，本研究可能會(huì)夸大液體敷料對(duì)壓瘡高?；颊叩念A(yù)防作用，故建議臨床護(hù)理人員采用泡沫敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性：（1）納入研究質(zhì)量較低，僅6個(gè)研究報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，所有研究均未提及分配隱藏及盲法，這會(huì)夸大臨床敷料對(duì)壓瘡高危患者的預(yù)防效果。（2）全面檢索了主流中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，僅4篇英文文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其余文獻(xiàn)來(lái)自國(guó)內(nèi)。（3）部分研究報(bào)告不完整，未提供壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分，本研究數(shù)據(jù)合并時(shí)未詳細(xì)考慮不同的治療干預(yù)時(shí)間對(duì)壓瘡發(fā)生的影響，且未將患者根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分進(jìn)行亞組分析。（4）由于檢索到的經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)較少，不足以用于分析比較各敷料的成本效益，故未評(píng)價(jià)敷料花費(fèi)。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理措施相比，5種敷料均能有效降低壓瘡發(fā)生率，但是大部分敷料之間差異并不顯著。根據(jù)研究結(jié)果，推薦使用液體敷料、泡沫敷料預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡。由于本研究的局限所在，建議未來(lái)關(guān)于敷料預(yù)防壓瘡效果比較的網(wǎng)狀Meta分析應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：（1）利用更多大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。（2）直接比較不同敷料的預(yù)防效果，彌補(bǔ)間接比較的不足。（3）對(duì)敷料的成本效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。