王耀輝，王春榮，譚浩雨，倪文卓，吳欒夫

髖臼骨折主要由嚴重外傷所致，骨折后頭臼吻合受到影響，致殘率和致死率較高。近年來，隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的不斷發(fā)展，髖臼骨折患者越來越多[1]。髖臼骨折的治療目的主要是穩(wěn)定骨盆、關(guān)節(jié)面解剖復位、減輕患者的疼痛，切開復位內(nèi)固定手術(shù)是最常用的有效治療方法。但由于髖臼的解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)難度較大，如何選擇合適的手術(shù)入路方式還存在爭議[2]。目前臨床常用的手術(shù)入路包括髂窩入路、后方K-L入路和前方Stoppa入路，臨床常采用前側(cè)入路、后側(cè)入路或前后聯(lián)合入路的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷和操作難度大，效果不理想，容易出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)入路和對周圍組織的損傷密切相關(guān)，因此，合適的手術(shù)入路和較少的軟組織損傷對患者的預后非常重要。K-L入路是臨床常用的一種方式，但對患者的損傷較大，不利于患者的康復，因此，本研究探討了改良K-L入路治療髖臼骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2014年5月～2017年5月診治的61例累及髖臼后壁-柱骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同分為改良K-L組和傳統(tǒng)K-L組，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05，表 1）。

1.2 治療方法 傳統(tǒng)K-L組：全身麻醉或硬膜外麻醉，順臀大肌纖維方向鈍性分離顯露外旋短肌群，在距離腱性止點1.5～2.0 cm處離斷外旋短肌群，顯露骨折斷端。清理關(guān)節(jié)腔及凝血塊并進行解剖復位，克氏針固定，清理時盡量保留骨折塊與周圍骨膜、髖臼唇和關(guān)節(jié)囊之間的連續(xù)性。如合并前柱損傷時，聯(lián)合前路手術(shù)進行復位固定；如負重區(qū)壓縮明顯時，給予異體骨或自體骨植骨。然后將重建鎖定板（預彎良好）置于后壁和后柱，用螺釘固定?？p合坐骨結(jié)節(jié)部軟組織覆蓋鋼板，修復關(guān)節(jié)囊和髖臼唇等，放置引流管負壓引流，關(guān)閉切口。

改良K-L組：麻醉方式同傳統(tǒng)K-L組，順臀大肌纖維方向鈍性分離顯露外旋短肌群，探查骨折部位、坐骨神經(jīng)走向和各外旋短肌群的損傷情況，不離斷外旋短肌群，采用“三窗口”顯露法顯露骨折斷端[4]。其他復位和固定方法同傳統(tǒng)K-L組。

1.3 觀察指標 （1）圍手術(shù)期指標：統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。（2）骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后均隨訪12個月，X線檢查顯示骨折線模糊且有連續(xù)骨痂通過骨折線，局部無壓痛和敲擊痛、無異常活動，即為骨折愈合。采用Merled'Aubigne-Postel評分系統(tǒng)對患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評價，包括3個項目，每個項目6分，總分18分。優(yōu)：18 分；良：15～17 分；可：13～14 分；差：＜13 分。（3)統(tǒng)計患者術(shù)后2 w內(nèi)的早期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標 改良K-L組圍手術(shù)期指標均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)K-L組（P＜0.05，表2）。

2.2 骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能 兩組骨折愈合時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；末次隨訪時，改良K-L組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)K-L組（P＜0.05，表 3）。

2.3 兩組早期并發(fā)癥比較 并發(fā)癥主要為切口淺表感染、深部感染、閉孔神經(jīng)損傷和下肢深靜脈血栓，采用相應的治療措施后均得到顯著改善。改良K-L組早期并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)K-L組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 4）。

3 討論

K-L手術(shù)入路是治療髖臼骨折常用的一種方式，可應用于各種類型的髖臼骨折，能夠完全顯露髖臼的后柱和前壁，可觸摸到骨折線和骨盆入口，利于骨折和復位情況的判斷，并可通過鋼板進行有效的固定[5]。有研究顯示，單獨采用K-L手術(shù)入路治療復雜性髖臼骨折取得滿意的臨床效果[6]。但傳統(tǒng)K-L手術(shù)入路需要離斷外旋短肌群，增加了軟組織損傷和旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷的風險，影響股骨頭血供，可能造成股骨頭壞死的發(fā)生。有研究認為，傳統(tǒng)K-L手術(shù)入路還增加了術(shù)中和術(shù)后出血量，不利于患者的康復[4]。

改良K-L手術(shù)入路不離斷外旋短肌群，采用“三窗法”顯露骨折部位，分別為梨狀肌外上方窗口，梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌和下孖肌深面窗口，下孖肌下窗口[7]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)K-L手術(shù)入路相比，改良K-L手術(shù)入路手術(shù)時間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，可能與改良K-L手術(shù)入路不離斷外旋短肌群，降低了旋骨內(nèi)側(cè)動脈損傷的風險有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，改良K-L手術(shù)入路患者的術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)K-L手術(shù)入路?？赡芘c改良K-L手術(shù)入路對局部損傷較小，更有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復有關(guān)[8]。在并發(fā)癥方面，改良K-L手術(shù)入路患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率較低，雖差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

雖然改良K-L手術(shù)入路雖然具有良好的手術(shù)效果，但由于骨折部位顯露有限，操作受到一定的限制，不利于坐骨神經(jīng)的保護。因此，當患者出現(xiàn)髖臼后側(cè)粉碎性骨折時，需要采用傳統(tǒng)的K-L手術(shù)入路進行復位和固定。當患者的髖臼后側(cè)骨塊完整時，可選用改良K-L手術(shù)入路進行整體復位。在改良K-L手術(shù)入路的復位和固定的過程中，如出現(xiàn)骨折顯露困難，可進行部分短肌群離斷，或聯(lián)合前路手術(shù)復位，在保證手術(shù)效果的前提下，盡可能減少患者的神經(jīng)和軟組織損傷，注意保護旋股內(nèi)側(cè)動脈?？傊?，臨床應根據(jù)患者的具體情況，選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路方式進行復位和固定，以取得較好的臨床效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少對患者的損傷。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

表3 兩組骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能比較

表4 兩組早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

綜上所述，與傳統(tǒng)K-L入路相比，改良K-L入路切開復位內(nèi)固定治療髖臼骨折，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，髖關(guān)節(jié)功能恢復好，且早期并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床借鑒，但仍需根據(jù)患者的具體情況選擇最適手術(shù)入路方式。