姜粉瑩，吳 媛

急性腎功能衰竭(ARF)在我國的發(fā)病人數(shù)越來越多，具有病死率高、致殘率高等特點。血液透析能夠改善ARF患者的腎功能，但也存在諸多不良反應。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)能清除血液中炎癥細胞因子及代謝廢物，替代受損的腎功能，近年來應用較廣泛[1-2]。但在CRRT治療過程中，由于血液與血濾器材表面接觸、體外循環(huán)的建立，血液易發(fā)生凝集，引起血濾管路和濾器部分或完全阻塞，導致治療效果下降。為此，在CRRT治療過程中需要抗凝劑輔助治療[3-4]。低分子量肝素是CRRT治療中應用最多的抗凝劑，可以與血液中的凝血因子、酶等結(jié)合，發(fā)揮抗凝作用。但CRRT治療時間較長，若抗凝不充分，易導致溶質(zhì)清除和超濾率下降，甚至血濾器凝血而需更換，增加患者的經(jīng)濟負擔；過度抗凝，又會引起出血，導致一系列不良反應，甚至威脅生命[5]。因此，本研究探討了不同劑量低分子量肝素輔助持續(xù)性腎臟替代 (CRRT)治療急性腎功能衰竭(ARF)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月～2017年1月在醫(yī)院ICU診治的ARF患者110例為研究對象，納入標準：符合ARF的診斷標準；首次入住ICU；年齡18～80歲，適合CRRT治療。排除標準：肝功能異常者；凝血功能紊亂；有活動性出血者。根據(jù)患者入院先后順序編號，采用奇偶數(shù)法分為兩組，各55例，兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予CRRT治療，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式，采用經(jīng)股靜脈置入12F 20 cm雙腔中心靜脈導管建立血管通路。血流速度150～200 ml/min，置換液量為3000 ml/h，應用貝郎血濾機和費森濾器（UItraflux AV 600S膜面積1.4 m2)，加熱溫度為37℃。CRRT治療持續(xù)12 h。于血濾開始引血后使用低分子量肝素抗凝，由動脈端經(jīng)注射泵輸入，觀察組初始劑量為 20 IU/kg，隨后持續(xù)泵入 2 IU/(kg·h)；對照組初始劑量為40 IU/kg，隨后持續(xù)泵入劑量4IU/(kg·h)。兩組均于CRRT治療結(jié)束前4 h停藥。

1.3 觀察指標 （1）血尿素(BUN)與血肌酐(Scr)水平：CRRT治療前后取患者空腹肘靜脈血4 ml，EDTA抗凝，離心取上清液，測定BUN與Scr水平。（2）凝血功能障礙發(fā)生率：治療期間，如血漿纖維蛋白原(FIB)＜1 g/L，凝血因子活性＜25%，監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血酶時間(APTT)為正常值的1.5倍，達到上述任一項即判斷為凝血功能障礙。（3）記錄治療期間患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗，假設檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BUN與Scr比較 治療后，兩組血BUN與Scr水平都顯著低于治療前(P＜0.05)，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 凝血功能障礙比較 治療期間，觀察組與對照組凝血功能障礙發(fā)生率分別為 1.8%（1/55）和14.5%（8/55），差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

表1 兩組一般資料比較（n=55）

表2 兩組治療前后腎功能比較（n=55）

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 不良反應發(fā)生率比較 治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05，表3)。

3 討論

CRRT是一種連續(xù)性血液凈化療法，可清除與膿毒血癥相關(guān)的炎性介質(zhì)，原理類似于腎臟功能[6-7]。本研究治療后兩組BUN與Scr都顯著低于治療前，但兩組間比較無明顯差異，表明CRRT治療對改善腎功能有很好的效果，不同劑量低分子量肝素的使用對CRRT清除BUN與Scr的影響不顯著。

為了防止CRRT治療過程中的體外循環(huán)發(fā)生凝血現(xiàn)象，必須進行適當抗凝。抗凝不充分會導致治療效果差、治療費用增加等；而抗凝過度又會使患者出血，甚至有生命危險。在多種抗凝劑中，肝素具有使用簡便、經(jīng)濟、過量時可用魚精蛋白拮抗等優(yōu)勢。低分子量肝素可抑制凝血系統(tǒng)的活化，抑制凝血級聯(lián)反應，改善纖溶亢進，從而控制血小板的減少。其在人體內(nèi)半衰期為60 min，在ARF者體內(nèi)半衰期為40～180 min，抗凝作用強，且具有持續(xù)的抗血栓形成作用。但過量使用低分子量肝素可增加出血風險，引起肝素相關(guān)血小板減少癥及不良反應的發(fā)生[8-9]。本研究中觀察組凝血功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，證實低劑量的低分子量肝素可減少凝血功能障礙的發(fā)生。此外，本研究顯示觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，表明低劑量的低分子量肝素的應用還可減少治療期間不良反應的發(fā)生。

綜上所述，CRRT治療ARF中低分子量肝素的劑量把握至關(guān)重要，低濃度的低分子量肝素不僅不會影響治療效果，且能有效減少凝血功能障礙及不良反應的發(fā)生。但本結(jié)論還需要進一步進行前瞻性、大樣本隨機對照研究驗證。