王瑜琦，黃 珂，解小依

腦卒中是癲癇的主要誘發(fā)因素之一，腦卒中后發(fā)生癲癇患者約占癲癇患者的11%[1]，多數(shù)情況能檢測(cè)出癲癇樣放電區(qū)域與腦卒中灶區(qū)一致。神經(jīng)內(nèi)科臨床通常以腦卒中后發(fā)生≥2次癲癇發(fā)作作為診斷腦卒中后癲癇復(fù)發(fā)的必要條件[2]，且因一過(guò)性癲癇發(fā)作與復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作治療策略與預(yù)后存在顯著差異，因此，預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作是否復(fù)發(fā)具有重要臨床意義。盡管以CT為代表的影像學(xué)及以腦電圖（EEG）為代表的神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)日臻成熟，但并未從發(fā)病機(jī)制方面對(duì)腦卒中后癲癇作出完全合理的解釋?；诖耍狙芯恐继接懩X卒中后癇性發(fā)作復(fù)發(fā)患者腦電圖（EEG）特點(diǎn)，分析其復(fù)發(fā)的高危因素，以為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對(duì)2008年1月～2018年1月醫(yī)院收治的106例腦卒中后癲癇發(fā)作患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其腦卒中后6個(gè)月內(nèi)癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（癲癇發(fā)作≥2次，n=75）與對(duì)照組（癲癇發(fā)作1次，n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有1次明確的單側(cè)大腦半球受累的腦卒中病史；臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及EEG檢查結(jié)果均符合癲癇發(fā)作相關(guān)診斷[3]；年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有原發(fā)性癲癇史、多次腦卒中史或癲癇家族病史者；顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、腦血管畸形等致癇疾病者。

1.2 EEG檢查方法 于患者腦卒中后首次癲癇發(fā)作獲得緩解后，在清醒、閉眼狀態(tài)下進(jìn)行EEG檢查。采用Nicolet-ONE型數(shù)字化腦電圖儀（美國(guó)尼高力公司提供），選擇睜眼及過(guò)度換氣模式和高頻濾波模式（頻率30 Hz，時(shí)間常數(shù)為0.3），以國(guó)際10～20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)安放頭皮電極，描記其單、雙極導(dǎo)聯(lián)圖像≥30 min，選取其中重復(fù)性較好、基線平穩(wěn)且偽差較小的理想波段，根據(jù)《臨床腦電圖學(xué)》中癲癇發(fā)作的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[4]，分為“正常”～“重度異?！惫?個(gè)等級(jí)。

1.3 資料收集 收集患者的基線資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、癲癇發(fā)作病情（癲癇發(fā)作性質(zhì)、癲癇發(fā)作顳葉受累情況、首次癲癇發(fā)作時(shí)間）、卒中急性期病情（卒中類(lèi)型、卒中伴發(fā)高熱、卒中病灶累及層面、卒中病灶累及范圍、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分）[5]、合并病癥（高血壓、高脂血癥、糖尿病）等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，等級(jí)數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，單因素比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic多元回歸法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EEG特點(diǎn)分析 所有患者均觀察到灶側(cè)局限性慢波活動(dòng)，其中復(fù)發(fā)組EEG正常3例（4.00%），邊緣狀態(tài) 8例（10.67%），輕度異常 13例（17.33%），中度異常 40 例（53.33%），重度異常 11例（14.67%），其EEG異常特點(diǎn)以反復(fù)出現(xiàn)的刻板樣尖波、尖-慢綜合波及爆發(fā)性的癲癇樣放電征象為主；對(duì)照組EEG正常9例（29.03%），邊緣狀態(tài)1例（3.22%），輕度異常 5例（16.13%），中度異常 13例（41.94%），重度異常 3例（9.68%），其 EEG 異常特點(diǎn)以典型的局灶性、彌漫性慢波及有節(jié)律的周期性癲癇樣放電征象為主。

2.2 影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的單因素分析年齡、癲癇發(fā)作性質(zhì)、首次癲癇發(fā)作時(shí)間、腦卒中類(lèi)型及腦卒中病灶累及范圍均是影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的Logistic多元回歸分析 部分性癲癇發(fā)作、首次癲癇發(fā)作時(shí)間＞腦卒中后2 w、出血性腦卒中、腦卒中病灶累及皮質(zhì)均是導(dǎo)致腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的單因素分析［n（%）］

表2 影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的Logistic多元回歸分析

3 討論

腦電波慢波化是腦組織受損的首要指征，慢波周期偏長(zhǎng)及波幅偏低均是其病變程度的重要標(biāo)志[6]，一旦出現(xiàn)腦電波靜息或平坦化，則提示病情已較為危重。本研究中不論腦卒中后癲癇發(fā)作有無(wú)復(fù)發(fā)，均可觀察到腦卒中灶側(cè)局限性的慢波活動(dòng)，但其EEG異常情況仍存在細(xì)微區(qū)別，其中復(fù)發(fā)組EEG異常特點(diǎn)以反復(fù)出現(xiàn)的刻板樣尖波、尖-慢綜合波及爆發(fā)性的癲癇樣放電征象為主，而對(duì)照組EEG以典型的局灶性、彌漫性慢波及有節(jié)律的周期性癲癇樣放電征象為主，提示復(fù)發(fā)組EEG正常率相對(duì)較高，雖無(wú)法直接作出腦卒中后癲癇的診斷，但臨床仍應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者引起重視并保持嚴(yán)密觀察，因?yàn)榘d癇樣放電的出現(xiàn)具有一定的間斷性，有限時(shí)間內(nèi)可能因設(shè)備無(wú)法采集到異常電信號(hào)而漏診，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合考量。有專(zhuān)家提出[7]，腦卒中相關(guān)的腦損傷可逆性、受累情況及電解質(zhì)紊亂程度等多因素同時(shí)存在，且相互作用，對(duì)癲癇樣放電EEG的影響錯(cuò)綜復(fù)雜，其機(jī)制仍有待進(jìn)一步確證。

臨床常以腦卒中后2 w為界限區(qū)分早發(fā)與晚發(fā)性腦卒中后癲癇發(fā)作，前者通常在腦卒中急性期采取基礎(chǔ)抗癲癇措施，而進(jìn)入恢復(fù)期后酌情減低藥量或停藥，可隨原發(fā)疾病轉(zhuǎn)歸而獲得控制[8]，但后者則需實(shí)施長(zhǎng)期的系統(tǒng)化治療及嚴(yán)格的隨訪觀察，因而腦卒中后癲癇發(fā)作時(shí)機(jī)對(duì)其預(yù)后影響較為突出。本研究結(jié)果顯示，部分性癲癇發(fā)作及首次癲癇發(fā)作時(shí)間＞腦卒中后2 w均是影響腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示腦卒中發(fā)生2 w后已基本度過(guò)急性期，可逆性腦損傷基本獲得逆轉(zhuǎn)，而諸如不可逆性腦損傷及其病灶周?chē)律哪z質(zhì)、瘢痕等結(jié)構(gòu)，均可因細(xì)胞穩(wěn)定性不足成為腦細(xì)胞異常放電的誘因，且此類(lèi)物理刺激因素在腦卒中病情轉(zhuǎn)歸時(shí)基本不發(fā)生改變，故后期復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。部分性癲癇發(fā)作可間接反映局灶性中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害，亦是反映腦卒中病灶已發(fā)展為癲癇起源灶的首要表現(xiàn)[9]，此類(lèi)病灶可為癲癇發(fā)作的持久性與反復(fù)性?xún)A向奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

腦卒中后癲癇復(fù)發(fā)與其原發(fā)疾病病情有潛在的相關(guān)性，尤其腦卒中類(lèi)型的影響已在諸多研究中被確證為腦卒中后癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，出血性腦卒中及腦卒中病灶累及皮質(zhì)是引起腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的高危因素，說(shuō)明出血性腦卒中對(duì)腦卒中后癲癇的影響是長(zhǎng)期性的，可能與出血后含鐵血黃素沉積轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的局部神經(jīng)細(xì)胞氨基酸釋放量過(guò)大有關(guān)，隨之而來(lái)的局灶性或彌漫性腦血管痙攣可引起腦細(xì)胞電解質(zhì)紊亂與去極化作用，對(duì)持續(xù)性異常放電有顯著促進(jìn)作用。郜俊峰等[11]認(rèn)為，腦皮質(zhì)以神經(jīng)細(xì)胞及軸突為主要結(jié)構(gòu)，皮質(zhì)下組織則以白質(zhì)纖維及樹(shù)突為主要組成結(jié)構(gòu)，尤其是頂葉、顳葉皮質(zhì)，縫隙連接分布較廣而結(jié)構(gòu)容易發(fā)生變化，對(duì)氨基酸積聚所引起的毒性作用靈敏度較高，一旦受累則極易觸發(fā)其異常放電閾值，推動(dòng)癲癇發(fā)作進(jìn)展。

綜上所述，腦卒中后癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)患者EEG具有一定特異性，有助于臨床對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別；而部分性癲癇發(fā)作、首次癲癇發(fā)作時(shí)間＞腦卒中后2 w、出血性腦卒中、腦卒中病灶累及皮質(zhì)均是誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)的高危因素，臨床應(yīng)對(duì)具備上述特征的高?；颊咭鹱銐蛑匾?。