萬(wàn)元春，孫詩(shī)亮，周傳文，楊位軒，俞海洋

[關(guān)鍵字] 管狀胃食管吻合；食管胃弓上吻合；食管癌；肺功能；并發(fā)癥

在2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)中，已經(jīng)有45.6萬(wàn)人患食管癌，我國(guó)食管癌的發(fā)病率與病死率約占全球50%，40歲以上人群多發(fā)，且男性多于女性，農(nóng)村多于城鎮(zhèn)[1]，這可能與生活習(xí)慣、生活水平及環(huán)境等有很大關(guān)系。食管癌患者的預(yù)后較差，主要是因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)晚，診斷時(shí)多已為晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。食管癌的治療主要以手術(shù)為主，放療、化療對(duì)患者的身體傷害大，效果欠佳，一般與手術(shù)、中醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。對(duì)于胸中、下段食管癌，傳統(tǒng)治療主要采用食管胃弓上吻合術(shù)治療，但常引發(fā)術(shù)后免疫功能下降、肺功能減退，而且會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。管狀胃食管吻合術(shù)是在傳統(tǒng)食管胃弓上吻合術(shù)基礎(chǔ)上改良的術(shù)式，可顯著改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫和肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對(duì)比了管狀胃食管吻合與傳統(tǒng)食管胃弓上吻合對(duì)食管癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫和肺功能及并發(fā)癥的影響，以供臨床手術(shù)方案的選擇參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年8月～2017年12月于醫(yī)院接受手術(shù)治療的中下段食管癌患者90例，男、女各 66 例、24 例，平均年齡（55.4±7.3）歲，均已通過(guò)病理學(xué)與電子胃鏡檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前沒(méi)有接受過(guò)化療；（3）臨床資料齊全，愿意配合患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重癌癥患者；（2）嚴(yán)重免疫疾病患者；（3）嚴(yán)重精神障礙，認(rèn)知障礙患者。其中50例腫瘤位于食管中段，40例位于下段；73例鱗癌，17例腺癌；16例為Ⅰ期，56例為Ⅱ期，18例為Ⅲ期。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各45例，兩組一般臨床資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)方法相同，均于氣管插管與靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行食管癌根治手術(shù)，徹底切除、清掃腫瘤及其周圍病灶淋巴結(jié)。觀察組：采用管狀胃食管吻合術(shù)，胃游離后，于賁門(mén)下方、距腫瘤遠(yuǎn)端≥5 cm處將胃斷離，在胃右動(dòng)脈第3分支處游離胃小彎，使用切割縫合器切除胃小彎與賁門(mén)，以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)血管，切斷胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈近端分支，在胃大彎處做管狀胃，制備的管狀胃長(zhǎng)4～5 cm，與食管相近。將管狀胃經(jīng)食管裂孔納入原食管床，并與食管殘端相吻合，最后將管狀胃固定，在左胸頂行食管胃端側(cè)吻合術(shù)[3]。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)食管胃弓上吻合術(shù)，胃游離后，于賁門(mén)下方、距腫瘤遠(yuǎn)端≥5 cm處將胃斷離，切除腫瘤與部分食管后，將胃上提，使其進(jìn)入胸腔，并與食管殘端相吻合，最后在左胸頂行食管胃端側(cè)吻合術(shù)。

兩組在術(shù)后均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）細(xì)胞免疫功能：于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，抽取患者外周靜脈血，使用FacSalibur型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)CD4、CD8、自然殺傷細(xì)胞（NK）水平及CH4/CD8比值，標(biāo)記抗體試劑盒購(gòu)自德國(guó)Beckman Coutert公司；（2）肺功能：于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，使用JAEGER肺功能測(cè)定儀（德國(guó)耶格公司）測(cè)定患者坐位第1秒用力呼出量（FEV1）、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量（MVV）；（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)吻合口漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月細(xì)胞免疫的變化 術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組CD4、NK水平及CD4/CD8比值均顯著降低（P＜ 0.05），CD8水平顯著升高（P＜ 0.05）；觀察組CD8、NK水平與術(shù)前比較無(wú)顯著變化 （P＞0.05），而CD4水平和CD4/CD8比值顯著降低（P＜0.05）；觀察組 CD4、NK 水平、CD4/CD8 比值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肺功能比較 術(shù)前，兩組 FEV1、FVC、MVV 無(wú)顯著差異（P＞ 0.05）；術(shù)后 1個(gè)月，兩組 FEV1、FVC、MVV 均顯著降低（P＜ 0.05），但觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月細(xì)胞免疫的變化（n=45）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月肺功能比較（n=45）

2.3 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組胃食管反流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組吻合口漏發(fā)生率比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

有調(diào)查資料顯示，食管癌可能是多種因素所致的疾病，目前外科手術(shù)是治療標(biāo)準(zhǔn)方式，如果是Ⅰ期、ⅡA期食管癌患者手術(shù)治療，5年生存率可達(dá)67.46%，在切除腫瘤前，需要根據(jù)腫塊位置合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以提高病灶切除率[4]。食管癌的解剖關(guān)系較為特殊，如采用左進(jìn)胸的手術(shù)操作方法，可增加腫瘤切除后吻合手術(shù)的難度，同時(shí)可導(dǎo)致癌灶殘留。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，開(kāi)胸后約15%～30%食管癌患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，并且食管癌根治術(shù)后會(huì)降低肺功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，預(yù)后較差[5]。因此，尋找有效切除食管癌且能保存肺功能、減少并發(fā)癥，是胸外科醫(yī)師面臨的技術(shù)改進(jìn)之一。

CD4數(shù)目能夠反映人體免疫功能，腫瘤發(fā)生時(shí)數(shù)量下降，是提示免疫系統(tǒng)受損最明確的指標(biāo)；CD8細(xì)胞有殺傷被感染細(xì)胞和癌細(xì)胞的作用；NK細(xì)胞是機(jī)體抵抗腫瘤細(xì)胞的第一道防線，在惡性腫瘤患者中其水平顯著減低，在食管癌患者免疫監(jiān)測(cè)中具有一定價(jià)值。研究顯示，當(dāng)免疫缺陷時(shí)，機(jī)體CD8細(xì)胞增多，CD4/CD8比值降低，NK細(xì)胞活性也會(huì)降低。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組CD4、NK水平及CD4/CD8比值均顯著降低（P＜0.05），CD8水平顯著升高（P＜0.05）；觀察組CD8、NK水平與術(shù)前比較無(wú)顯著變化（P＞0.05），而 CD4 水平和 CD4/CD8 比值顯著降低（P＜0.05）；觀察組 CD4、NK 水平、CD4/CD8比值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示傳統(tǒng)食管胃弓上吻合術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫的影響較大，管狀胃食管吻合術(shù)更利于患者細(xì)胞免疫的恢復(fù)[6]。

FEV1、FVC、MVV主要是檢測(cè)肺通氣功能的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組FEV1、FVC、MVV均顯著降低（P＜0.05），但觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示食管癌根治術(shù)后患者肺功能嚴(yán)重受損，但是管狀胃食管吻合術(shù)能夠有效降低對(duì)肺功能的損害[7-8]。分析認(rèn)為，采用管狀胃食管吻合術(shù)重建上消化道，更符合生理解剖的要求，管狀胃直徑與食管相近，形態(tài)更接近原食管，且擴(kuò)張空間小，占胸腔容積較小，肺不受擠壓，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，可有效預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，故利于患者術(shù)后消化和呼吸功能的恢復(fù)[9]。

胃食管反流是食管吻合術(shù)后較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，食管下括約肌在食管下端和胃連接處，此區(qū)域有一寬約1～3 cm的高壓區(qū)，正常人靜息時(shí)食管下括約肌壓為 10～30 mmHg，比胃內(nèi)壓高 5～10 mmHg，是阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括約肌的作用。食管癌切除術(shù)可破壞食管下括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶等結(jié)構(gòu)，并破壞腹腔段食管與胸內(nèi)食管壓力差，因此，在食管切除術(shù)后極易發(fā)生胃食管反流[10]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后并發(fā)癥主要是胃食管反流，但觀察組術(shù)后的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明經(jīng)管狀胃食管吻合術(shù)可顯著降低術(shù)后胃食管反流。原因主要是管狀胃與食管的粗細(xì)較為相近，重建消化道后，其更與生理解剖結(jié)構(gòu)相符合，有利于胃排空，減少了胸胃中食物滯留時(shí)間[11]。同時(shí)該術(shù)式將胃小彎大部分切除，顯著減少了胃的泌酸面積，減少了引起胃食管反流癥的物質(zhì)基礎(chǔ)。

綜上所述，管狀胃食管吻合術(shù)可更有效恢復(fù)食管癌患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能，減輕對(duì)肺功能的影響，減少術(shù)后胃食管反流的發(fā)生，效果較好。