霍齊民，周寧明，曹偉田，蔣俊杰

甲狀腺微小癌（TMC）指病灶直徑＜10 mm的甲狀腺癌，以乳頭狀癌多見(jiàn)，患者多無(wú)特殊癥狀，僅體檢時(shí)因甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[1]。TMC雖多呈惰性發(fā)展，生存威脅小，但晚期甲狀腺癌亦可由此發(fā)展而來(lái)，且多數(shù)TMC可經(jīng)手術(shù)根治，因此臨床多主張積極手術(shù)切除[2]。傳統(tǒng)手術(shù)切除對(duì)TMC控制效果良好，但部分患者因手術(shù)不耐受、手術(shù)恐懼、擔(dān)心美觀等因素，希望選擇微創(chuàng)介入治療[3]。超聲下微波消融（MWA）指借助影像技術(shù)引導(dǎo)，利用微波磁場(chǎng)使癌灶組織凝固、脫水壞死，以達(dá)治療目的，具有效果好、創(chuàng)傷小、無(wú)瘢痕殘留等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊[4]。本研究將超聲下MWA術(shù)用于TMC治療，旨在觀察其手術(shù)效果以及對(duì)血清甲狀腺激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年12月醫(yī)院診治的TMC患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TMC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未侵犯周?chē)M織；年齡18～72歲；無(wú)甲狀腺手術(shù)史，自愿接受手術(shù)切除或MWA術(shù)，簽署手術(shù)、研究知情同意，配合復(fù)檢、隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺證實(shí)淋巴轉(zhuǎn)移；癌內(nèi)存在粗大鈣化灶；有頸部放療、手術(shù)史；合并嚴(yán)重心肺疾病或凝血障礙；病灶對(duì)側(cè)聲帶功能異常；無(wú)法取得治療、研究配合。將納入患者按住院號(hào)奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男14例，女36例，年齡 23～64（43.66±9.54）歲，病灶最大直徑 5.2～10.0（7.14±2.26）mm；單發(fā) 32 例，多發(fā) 18 例；左側(cè) 27 例，右側(cè)23例；乳頭狀癌31例，濾泡癌19例。對(duì)照組男 12 例，女 38 例，年齡 27～66（45.14±9.82）歲，病灶最大直徑 4.6～10.0（6.95±2.42）mm；單發(fā) 35 例，多發(fā)15例；左側(cè)30例，右20例；乳頭狀癌33例，濾泡癌17例，兩組上述臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組皆行氣管插管全麻，對(duì)照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，對(duì)單側(cè)微小癌進(jìn)行患側(cè)全徹+峽部全切+對(duì)側(cè)大部分切除，對(duì)雙側(cè)進(jìn)行甲狀腺全切[6]。

觀察組行超聲下MWA術(shù)：（1）使用設(shè)備：選用KY-2450型微波消融儀[南京康有醫(yī)療科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3251690號(hào)]，微波輸出功率0～100 W，發(fā)射頻率2450 MHz，發(fā)射方式為連續(xù)和脈沖；選用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置探頭 11L-D，頻率 5～10 MHz。 （2）手術(shù)方法：患者取仰臥位，充分暴露頸部，通過(guò)超聲探查明確病灶部位及大小，判斷安全進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局麻，局麻部位包括皮膚、針道、病灶周?chē)?，并用利多卡因與生理鹽水混合液將甲狀腺與頸動(dòng)脈、食管、氣管、甲狀腺后間隙分離，形成“液體隔離帶”，使周?chē)M織免于熱損傷。穿刺點(diǎn)部位做1 mm左右小切口，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將微波針穿刺入病灶中，功率為35 W，消融時(shí)間根據(jù)腫瘤大小為40～150 s。采取擴(kuò)大消融術(shù)對(duì)病灶行多點(diǎn)多面消融，直到熱量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋結(jié)節(jié)；病灶消融結(jié)束后，對(duì)針道快速消融，以免癌細(xì)胞擴(kuò)散；術(shù)后行超聲造影，確定消融完全，給予冰袋冷敷30 min左右，減少滲出并預(yù)防出血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）甲狀腺激素水平：分別于手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1個(gè)月，采集清晨空腹靜脈血5 ml，送檢驗(yàn)科檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。（3）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。 （4）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康量表（SF-36）[7]，分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表涵蓋生理功能、精神狀況等8個(gè)維度，共36項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。（5）復(fù)發(fā)率：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間皆顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組TSH顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)率比較 手術(shù)后3個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分皆顯著高于手術(shù)前（P＜0.05），且觀察組上升幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)情況比較（n=50）

表2 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較（n=50）

3 討論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)健康體檢重視及診療技術(shù)發(fā)展，TMC檢出率有逐年上升趨勢(shì)，甚至一定程度上引起“恐癌癥”。TMC惡性較低，可人癌共存，盡管有學(xué)者認(rèn)為，部分TMC患者隨訪(fǎng)即可，但大量研究表明，TMC早期診斷及治療十分必要[8]。TMC是以女性為多發(fā)群體疾病，患者對(duì)美容要求較高，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后瘢痕明顯，影響整體美觀[9]。因此，尋找有效微創(chuàng)治療手段具有重要意義。MWA是近年發(fā)展的微創(chuàng)治療技術(shù)，在肺、肝、腎等良惡性腫瘤中皆有廣泛應(yīng)用。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表4 兩組術(shù)后SF- 36評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較（n=50）

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)在TMC治療中技術(shù)成熟，效果確切，但因需行6～8 cm切口，其損傷較大，出血較多。同時(shí)一方面血腫可壓迫氣管、食管，甚至引起窒息；另一方面，術(shù)中對(duì)頸部皮瓣、肌肉、神經(jīng)、血管等損傷較大，易破壞正常血液及淋巴回流，而甲狀旁腺損傷可引起低鈣抽搐等并發(fā)癥[7]。MWA術(shù)利用電極產(chǎn)生微波，組織內(nèi)極性分子在微波場(chǎng)中高速運(yùn)動(dòng)、摩擦生熱，組織在熱能作用下溫度升高，繼而脫水、蛋白質(zhì)變性，發(fā)生不可逆壞死，最后在機(jī)體免疫吞噬下，壞死組織慢慢萎縮消失，從而達(dá)到消除局部腫瘤目的[3]。超聲引導(dǎo)下，可對(duì)腫瘤結(jié)節(jié)位置、大小、質(zhì)地、血供等進(jìn)行全面探查，既可對(duì)多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)進(jìn)行逐個(gè)消融，又能降低甲狀腺周?chē)彻堋夤?、甲狀旁腺等組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，加上術(shù)中液體隔離帶對(duì)甲狀腺周?chē)M織的保護(hù)，可以增強(qiáng)治療效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。甲狀腺切除后，因腺體組織減少，其功能會(huì)有所降低，引起甲狀腺激素水平降低[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間皆低于對(duì)照組，術(shù)后TSH低于對(duì)照組，F(xiàn)T3、FT4高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，兩組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，說(shuō)明超聲下MWA手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短術(shù)后觀察時(shí)間，同時(shí)對(duì)甲狀腺功能影響更小，能降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，且不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。劉景萍等[4]、馬芳花等[6]分別應(yīng)用超聲引導(dǎo)下MWA術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺微小乳頭狀癌，取得與本研究類(lèi)似結(jié)果。

綜上所述，超聲下MWA治療TMC的效果良好，對(duì)甲狀腺功能影響小，且能減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，是TMC安全、有效的治療手段。值得注意的是，盡管超聲下MWA術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，但應(yīng)在其適用證范圍內(nèi)使用，且術(shù)中穿刺、隔離液等操作需謹(jǐn)慎，以減少周?chē)M織損傷。