李 楠，郄淑燕

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折類型，若治療不及時，易出現(xiàn)肢體縮短、髖內(nèi)翻等后遺癥，影響患者肢體功能[1]。目前臨床治療股骨粗隆間骨折的方法主要包括髓內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。有研究發(fā)現(xiàn)，THA配合術(shù)后功能訓(xùn)練能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能，也能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[2]。但也有文獻(xiàn)指出，THA不能保留原有關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷較大，且治療費用較高[3]。因此，目前對兩者優(yōu)劣仍無定論。本研究比較了THA與內(nèi)固定術(shù)分別聯(lián)合功能訓(xùn)練對老年股骨粗隆間骨折患者的影響，以供臨床治療方案的選擇參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2016年1月～2017年6月醫(yī)院收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷股骨粗隆間骨折，均為單側(cè)；年齡≥65歲者；新鮮骨折者；臨床病例資料完整且隨訪期≥6個月者。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為 A組（n=62）與 B組（n=58）。A組中，男 41例，女 21 例；年齡 66～88（78.67±8.71）歲；骨折部位：左髖33例，右髖29例；骨折 Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。B組中，男39例，女19例；年齡 66～85（78.54±6.18）歲；骨折部位：左髖 27例，右髖31例；骨折Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型23例。兩組臨床資料比較無顯著差異（P＞ 0.05）。

1.2 治療方法 A組應(yīng)用THA：患者側(cè)臥位，髖后外側(cè)入路，沿臀大肌走向鈍性分離，暴露股骨頸，在距小轉(zhuǎn)子1.5 cm處股骨頸截骨，去除股骨頭，常規(guī)擴(kuò)髓，根據(jù)骨水泥型標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)放入股骨柄假體，在X線下評估假體柄位置和穩(wěn)定性，安裝人工股骨頭假體[北京百慕航材高科技股份有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2014第 3460957號]，復(fù)位髖關(guān)節(jié)；測試頭臼匹配度及人工髖關(guān)節(jié)活動度，復(fù)位大小轉(zhuǎn)子；固定后逐層縫合，留置切口引流管。

B組應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)[4]：患者仰臥位，手法輔助骨折端復(fù)位，X線下確認(rèn)復(fù)位情況；于粗隆頂點作一縱行切口暴露大粗隆頂點，在頂點前1/3處用三棱錐擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針后，沿導(dǎo)針對股骨近端擴(kuò)髓，插入防旋髓內(nèi)釘；沿近端導(dǎo)向器經(jīng)股骨頸鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下約5 mm，沿著導(dǎo)針擴(kuò)寬后打入螺旋刀片鎖定；植入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，安裝尾帽，檢查關(guān)節(jié)活動度，X線下再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況，留置切口引流管后妥善縫合。

兩組均于術(shù)后配合功能訓(xùn)練，鍛煉強(qiáng)度遵循先少后多，逐漸增大活動量的原則。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時間 統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間和骨折愈合時間。

1.3.2 炎癥因子水平 在治療前后，采集患者靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）法測定腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、白細(xì)胞介素 -6(IL-6)和IL-10水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者生活質(zhì)量[5]，該量表共36個條目，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.3.4 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris評分）評價患者髖關(guān)節(jié)功能[6]，共15個條目，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.5 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，無序分類資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時間比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間和骨折愈合時間均少于B組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)后3個月時，兩組SF-36評分結(jié)果均大于術(shù)前（P＜0.05），且A組大于B 組（P＜ 0.05，表 2）。

2.4 兩組血清炎癥因子比較 術(shù)后3個月時，兩組 TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于術(shù)前（P＜ 0.05），且A 組低于B組（P＜0.05，表3）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合時間比較

表2 兩組不同時間SF-36評分比較

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3、6個月時，兩組Harris評分結(jié)果均大于術(shù)前（P＜0.05）；其中術(shù)后3個月時，A組Harris評分結(jié)果大于B組（P＜0.05），但術(shù)后6個月時，兩組Harris評分無顯著差異（P＞0.05）。 見表 4。

表3 兩組血清炎癥因子比較（pg/ml）

表4 兩組Harris評分比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例（3.2%），B 組發(fā)生 6例（10.3%），B 組并發(fā)癥發(fā)生率雖高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人群中，而老年患者免疫力較低，機(jī)體受到創(chuàng)傷時自我恢復(fù)能力較弱，因此，選擇合適的術(shù)式以促進(jìn)患者恢復(fù)十分重要。有研究表明，早期實施功能訓(xùn)練有利于促進(jìn)骨折患者恢復(fù)[7]。故本研究對照分析THA和內(nèi)固定術(shù)與功能訓(xùn)練聯(lián)合的療效，以為臨床治療方案的選擇提供更多有效信息。

本研究結(jié)果顯示，A組圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于B組，且愈合時間也短于B組，說明THA配合功能訓(xùn)練有利于促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者更快恢復(fù)。

炎癥因子可促進(jìn)軟骨細(xì)胞的降解和誘導(dǎo)骨吸收，并誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜炎癥[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3個月時，A組各血清炎癥因子水平均低于B組。炎癥因子水平低不僅有利于手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)，而且表明患者發(fā)生機(jī)體炎性反應(yīng)綜合征等圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險低。分析原因，考慮與THA創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。

在安全性方面，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，考慮與該術(shù)式對老年患者生理機(jī)能影響更小有關(guān)。但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗證結(jié)論的可靠性。

另外，股骨粗隆間骨折影響患者行動能力，疼痛、不適感和疾病給患者帶來負(fù)面心理影響，使患者生存質(zhì)量降低。本研究結(jié)果顯示，A組SF-36評分明顯優(yōu)于B組，說明患者經(jīng)THA后生存質(zhì)量明顯改善，且優(yōu)于行內(nèi)固定術(shù)者。這是因為THA者術(shù)后能早期負(fù)重活動，有利于滿足患者迫切恢復(fù)疾病發(fā)生前正常狀況的心理；另一方面也有益于患者積極進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，綜合改善患者患肢恢復(fù)進(jìn)程，故能綜合提高患者生存質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后3個月Harris評分高于B組，即術(shù)后早期行THA患者髖關(guān)節(jié)功能更佳，出現(xiàn)這種情況，考慮與THA圍手術(shù)期優(yōu)勢明顯、患者早期下床、行功能訓(xùn)練時間更早等因素有關(guān)。雖行THA患者術(shù)后早期恢復(fù)情況良好，早期下床行功能訓(xùn)練也有利于術(shù)后恢復(fù)，但臨床診治時需嚴(yán)格把控患者臥床時間，避免患肢過早負(fù)重造成術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，THA或內(nèi)固定術(shù)分別聯(lián)合功能訓(xùn)練均能有效治療股骨粗隆間骨折，但前者有利于改善患者圍手術(shù)期狀況，縮短骨折愈合時間，提高早期髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值更高。