劉 鵬

新生兒敗血癥是一種發(fā)生于新生兒期的系統(tǒng)性感染，由病原體侵入血液循環(huán)所致，發(fā)病率為4.9%～17.0%[1]。其中早發(fā)型敗血癥（EOS）指在生后72 h內(nèi)發(fā)生敗血癥，感染途徑多為母嬰垂直傳播，與圍生期因素密切關(guān)聯(lián)[2]。早產(chǎn)兒因免疫系統(tǒng)更為不全，EOS發(fā)病率、死亡率顯著高于足月兒[3]。早產(chǎn)兒EOS缺乏特異性表現(xiàn)，其診斷是新生兒醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)周期長(zhǎng)，不利于早期診斷。因此，探尋EOS診斷敏感且可靠的標(biāo)志物有著迫切性。

近年來(lái)，不少研究分析了臍血降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）與新生兒EOS的關(guān)系，但確切意義仍有待探討[4]。維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）是一種主要由肝臟產(chǎn)生的多功能血漿球蛋白，具有結(jié)合、運(yùn)輸循環(huán)維生素D的功能。近年研究發(fā)現(xiàn)，[25-(OH)-D]及VDBP在機(jī)體損傷、感染中扮演著重要角色[5]。有研究顯示，VDBP在膿毒癥患者血液中顯著降低[6]。但目前尚缺乏關(guān)于VDBP與早產(chǎn)兒EOS相關(guān)性的報(bào)道。為此，筆者檢測(cè)了早產(chǎn)兒EOS臍血VDBP、25-(OH)D、PCT、IL-6 的變化，探究其意義，以期為EOS早期快速診斷提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年7月～2018年6月醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒胎齡＜37 w；（2）生后 24 h 內(nèi)入住 NICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性發(fā)育畸形者；（2）雙胎、多胎兒；（3）合并其他感染性疾病者；（4）未能采集合格血標(biāo)本者。共納入232例，男129例，女103例，胎齡 27+5～36+6w，出生體質(zhì)量 968～2959 g。

1.2 EOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《實(shí)用新生兒學(xué)（第3版）》中EOS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：發(fā)生于出生后72 h內(nèi)，同時(shí)滿足以下（1）、（2）中任一項(xiàng)：（1）確診敗血癥：有典型癥狀表現(xiàn)，且與以下任一項(xiàng)相符：①血培養(yǎng)明確提示存在致病原；②若血培養(yǎng)顯示有機(jī)會(huì)致病菌，則須與另份血培養(yǎng)顯示的致病菌相同。（2）臨床診斷敗血癥：有典型癥狀表現(xiàn)，同時(shí)外周血檢查滿足≥2 項(xiàng)：WBC＜5×109/L 或＞25×109/L，桿狀粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞之比值≥0.16，微量血沉≥5 mm/h，CRP≥8 μg/ml，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 胎兒娩出后，立即夾閉臍帶兩端，抽取2～3 ml臍動(dòng)脈血；并于早產(chǎn)兒生后72 h內(nèi)，采集2 ml外周靜脈血。確診EOS的早產(chǎn)兒，在采取有效抗感染治療10～14 d后，再抽取2 ml外周靜脈血。血標(biāo)本放置于促凝管，靜置30 min，3000 r/min離心5 min分離血清，-80℃保存。以ELISA法檢測(cè)VDBP、25-(OH)D、PCT、IL-6 水平，試劑盒均由中國(guó)艾萊生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作曲線（ROC）分析不同指標(biāo)對(duì)EOS的診斷效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EOS患病情況 232例早產(chǎn)兒中，100例診斷為 EOS（EOS 組），132 例為非 EOS（對(duì)照組），兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臍血標(biāo)志物比較 EOS組臍血VDBP與25-(OH)D水平低于對(duì)照組，PCT與IL-6水平高于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 2）。

2.3 兩組靜脈血標(biāo)志物比較 EOS組出生后72 h及抗感染治療后，靜脈血VDBP與25-(OH)D水平均低于對(duì)照組，PCT和IL-6水平高于對(duì)照組。EOS組抗感染治療后，靜脈血VDBP與25-(OH)D水平高于出生后72 h時(shí)，PCT與IL-6水平低于出生后72 h時(shí)（P＜ 0.05，表 3）。

2.4 臍血 VDBP、25-(OH)D、PCT、IL-6預(yù)測(cè) EOS的ROC曲線分析 繪制臍血 VDBP、25-(OH)D、PCT、IL-6預(yù)測(cè)EOS的ROC曲線，得到的曲線下面積及最佳診斷臨界值及相應(yīng)敏感度，見表4。

表2 兩組臍血VDBP、25-（OH）D、PCT、IL-6水平比較

表3 兩組靜脈血VDBP、25-（OH）D、PCT、IL-6水平比較

表4 臍血VDBP、25-（OH）D、PCT、lL-6預(yù)測(cè)EOS的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

尋找早期診斷EOS的理想指標(biāo)有著重要意義。近年研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、PCT在EOS診斷中表現(xiàn)出優(yōu)越診斷價(jià)值[8-9]。IL-6作為典型的促炎因子，正常生理狀態(tài)下，機(jī)體IL-6水平極低，當(dāng)病原菌感染后可出現(xiàn)迅速增高，是反映早期感染的重要指標(biāo)。PCT是一種無(wú)活性的降鈣前肽物質(zhì)，在健康人血清中水平很低，亦是臨床常用的感染指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，EOS組較對(duì)照組臍血及血清IL-6、PCT水平均明顯增高，且EOS組經(jīng)有效抗感染治療后，血清IL-6、PCT水平明顯降低，證實(shí)IL-6、PCT可作為早產(chǎn)兒EOS早期診斷及療效評(píng)價(jià)的血清指標(biāo)。

25-(OH)D是人體血循環(huán)中維生素D的主要形式，其半衰期長(zhǎng)，穩(wěn)定性良好，能夠很好地反映機(jī)體VD水平。25-(OH)D可調(diào)節(jié)免疫功能，通過(guò)激發(fā)中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等活動(dòng)，而激發(fā)對(duì)細(xì)菌、真菌的免疫反應(yīng)，還具有炎癥調(diào)節(jié)作用[10]。新生兒臍血25-(OH)D由胎盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，其水平與胎齡無(wú)關(guān)[11]。VDBP是一種主要由肝臟產(chǎn)生的糖基化α-球蛋白，具有結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)循環(huán)中VD作用。而VDBP在敗血癥發(fā)生時(shí)，通過(guò)調(diào)控巨噬細(xì)胞、促進(jìn)中性粒細(xì)胞趨化等多種作用，參與免疫炎癥反應(yīng)，還能夠通過(guò)與血漿內(nèi)毒素相結(jié)合而減輕機(jī)體損害[12]。研究表明，血清25-(OH)D及VDBP水平隨著感染程度加重而下降[13]。敗血癥危重癥患者較無(wú)敗血癥危重癥患者血清25-(OH)D、VDBP均明顯降低，且與不良預(yù)后相關(guān)[14]。還有研究顯示，與健康新生兒相比，EOS新生兒臍血25-(OH)D、VDBP均明顯降低[15]。本研究也證實(shí)，EOS組臍血25-(OH)D、VDBP均明顯低于對(duì)照組，提示EOS早產(chǎn)兒臍血25-(OH)D、VDBP水平可作為早期預(yù)測(cè)EOS的重要指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，EOS組出生后72 h時(shí)血清25-(OH)D、VDBP水平相較于對(duì)照組明顯降低；而經(jīng)有效抗感染治療后，EOS組血清25-(OH)D、VDBP水平明顯增高，可見提示此兩者亦可用于評(píng)估EOS療效。

進(jìn)一步采用ROC曲線分析臍血VDBP、25-(OH)D、PCT、IL-6預(yù)測(cè)EOS的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，4種指標(biāo)的曲線下面積分別為 0.784、0803、0.836、0.851，提示這4個(gè)指標(biāo)均對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒EOS有較高價(jià)值。且PCT、IL-6曲線下面積大于25-(OH)D、VDBP，提示在診斷早產(chǎn)兒EOS上，臍血PCT、IL-6應(yīng)用價(jià)值可能略優(yōu)于25-(OH)D、VDBP。但有研究表明，臍血PCT、IL-6水平可由胎膜早破、低氧血癥等非感染性疾病的影響而出現(xiàn)增高[16]。而目前尚未見25-(OH)D、VDBP水平受非感染因素影響而變化的報(bào)道，提示25-(OH)D、VDBP可能更加可靠，有待進(jìn)一步研究確定。

綜上所述，VDBP、25-(OH)D在EOS早產(chǎn)兒臍血明顯降低，可用于早產(chǎn)兒EOS早期診斷及療效評(píng)價(jià)的新指標(biāo)，但它們與PCT、IL-6之間是否存在優(yōu)勢(shì)仍有待探討。