王明英，李 敏

支原體肺炎（MPP）由肺炎支原體感染引起，由于兒童免疫系統(tǒng)還不完善，免疫功能低下，機(jī)體抵抗能力差，肺炎發(fā)生后可能引發(fā)心衰，或?qū)Χ嗥鞴儆绊?，甚至引起死亡[1-2]。阿奇霉素為治療小兒MPP常用的大環(huán)內(nèi)酯類藥物之一，療效肯定，但受其耐藥性增強(qiáng)等影響，阿奇霉素單獨(dú)應(yīng)用效果不理想。順爾寧具有拮抗白三烯作用，在肺炎治療中應(yīng)用較多，其聯(lián)合阿奇霉素能有效提高小兒MPP治療效果[3-4]。本研究探討了阿奇霉素聯(lián)合順爾寧治療小兒MPP的療效，以及對(duì)患兒血清炎癥因子和免疫功能的影響，以明確其作用機(jī)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月～2018年3月筆者收治的MPP患兒120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合小兒MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)胸部X線片或CT檢查確診；（3）臨床相關(guān)資料完整；（4）年齡 3～12 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血異常；（2）其他呼吸相關(guān)疾??；（3）先天性心臟?。唬?）免疫性疾?。唬?）器質(zhì)性病變；（6）對(duì)本研究藥物過敏。共納入符合條件患兒60例，按照首診先后順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為治療組與對(duì)照組，各60例。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）?；純罕O(jiān)護(hù)人對(duì)本研究均知情并簽署同意書，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般臨床資料比較（n=60）

1.2 治療方法 所有患兒接受止咳化痰、退熱等對(duì)癥處理。此外，對(duì)照組給予阿奇霉素治療：先靜滴阿奇霉素注射液，10 mg/(kg·d)，1 次/d，持續(xù) 3～5 d。待患兒體溫下降至正常范圍后，改為口服阿奇霉素干混懸劑，1次/d，劑量同前，1 w為1療程，根據(jù)病情變化制定后續(xù)治療方案。治療組除給予阿奇霉素外（用法同對(duì)照組），同時(shí)給予順爾寧（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120069）口服治療，根據(jù)患兒年齡確定順爾寧劑量，通常年齡＜6歲者，4 mg/次，1 次/d；年齡≥6 歲者，5 mg/次，1 次/d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：用藥5 d內(nèi)體溫下降到正常范圍，咳嗽等臨床癥狀和體征基本消失，X線顯示肺部炎癥吸收＞95%；顯效：用藥5 d內(nèi)體溫下降到正常范圍，癥狀體征明顯緩解，X線顯示肺部炎癥吸收90%～95%；好轉(zhuǎn)：用藥1 w內(nèi)，體溫下降，癥狀和體征有所緩解，X線顯示肺部炎癥吸收80%～90%；無效：用藥1 w體溫不變或上升，癥狀和體征不變或加重，X線征象變化不大?？傆行?100%-無效率。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前1 d和治療1 w后次日，空腹抽患兒靜脈血，分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清 C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司；免疫比濁法測(cè)定IgG、IgA、IgM等含量，試劑盒均購自上?？迫A生物工程股份有限公司；CytoFLEX流式細(xì)胞儀 （貝克曼庫爾特）檢測(cè) CD8+、CD4+和 CD4+/CD8+等水平。 統(tǒng)計(jì)患兒用藥后的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 2）。

2.2 炎癥因子比較 治療后，兩組血清炎癥因子水平均顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

2.3 免疫功能指標(biāo)比較 治療后，兩組IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高，而 IgA、IgM、CD8+水平顯著降低，且治療組改善幅度均大于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 4）。

2.4 不良反應(yīng) 在用藥過程中，兩組皆未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)現(xiàn)象。

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（n=60）

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（n=60）

3 討論

小兒MPP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中免疫系統(tǒng)紊亂被認(rèn)為是疾病發(fā)生、進(jìn)展的重要原因，免疫炎癥或損傷會(huì)加重MPP癥狀[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，MPP發(fā)生后，小兒機(jī)體出現(xiàn)免疫應(yīng)答異常，促使白三烯等炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生、釋放，患兒表現(xiàn)出咳嗽等的癥狀，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)心肌炎等[7]。且有文獻(xiàn)報(bào)道，MPP發(fā)病與體液及細(xì)胞免疫均有關(guān)[8]。體液免疫功能方面，肺炎支原體自身屬于特異性抗原，可刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE、IgM、IgA，其中IgM最先上升。IgA有血清與分泌兩種類型，分泌型是黏膜感染常見抗體。而IgG在人體中含量最多，上升相對(duì)晚。MPP發(fā)生時(shí)，IgM、IgA快速上升，IgG一般在7 d后快速升高。體液細(xì)胞因子異常除了對(duì)病變部位破壞外，還會(huì)改變抗原結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，損傷機(jī)體免疫[9-10]。細(xì)胞免疫功能方面，MPP典型特征為氣道炎癥反應(yīng)，肺炎支原體感染后，CD4+下降，CD8+上升，T 淋巴細(xì)胞亞群失衡，造成抑制B細(xì)胞作用下降，進(jìn)而相關(guān)炎癥因子分泌、釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫異常。

臨床上常見炎癥因子包括 CRP、IL-6、TNF-α等，其中CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷等發(fā)生后CRP水平快速上升，待炎癥好轉(zhuǎn)后其水平快速下降[11]。IL-6屬于T細(xì)胞活化主要因子之一，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。肺炎支原體感染后，T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被活化，IL-6大量分泌、釋放，進(jìn)一步刺激加重炎癥反應(yīng)。TNF-α不僅在炎癥反應(yīng)中起參與作用，而且有免疫應(yīng)答功效，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)。上述炎癥因子持續(xù)高濃度會(huì)損傷機(jī)體器官，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能損傷。

朱冰等[12]研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素序貫治療基礎(chǔ)上加以孟魯司特鈉干預(yù)，能進(jìn)一步顯著縮短MPP患兒臨床癥狀消失時(shí)間，降低CRP水平。夏玉平等[13]研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素基礎(chǔ)上加以孟魯司特鈉治療，能進(jìn)一步調(diào)節(jié)MPP患兒免疫功能，改善其肺功能，本研究結(jié)果與之相符，且本研究還發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素聯(lián)合順爾寧治療相比阿奇霉素單用能更好地抑制炎癥反應(yīng)。阿奇霉素為肺炎支原體敏感藥物，能有效抑制肺炎支原體感染，但其無法有效改善白三烯，同時(shí)阿奇霉素治療耐藥性不斷上升，影響其療效。順爾寧可選擇性抑制氣道平滑肌內(nèi)白三烯，以緩解氣道平滑肌痙攣癥狀，緩解咳嗽等，聯(lián)合阿奇霉素治療能進(jìn)一步改善患者癥狀及體征。另外，本研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合順爾寧治療小兒MPP無明顯不良反應(yīng)，較為安全。

綜上所述，阿奇霉素聯(lián)合順爾寧治療小兒MPP安全有效，其機(jī)制可能與其抑制炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能有關(guān)。