汪長青，吳珍寶

當(dāng)前，臨床對肝腫瘤主要行肝切除術(shù)治療，由于肝臟供血豐富，手術(shù)危險(xiǎn)因素多，包括術(shù)中出血量與輸血量，可直接影響術(shù)后身體恢復(fù)情況，亦被證實(shí)是引起肝癌預(yù)后不良關(guān)鍵因素[1-3]。手術(shù)難點(diǎn)之一為如何減少術(shù)中出血，盡管采取血流阻斷技術(shù)可降低肝切除術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，但亦會(huì)引起缺血-再灌注損傷以及肝功能損傷等。有研究表明，采用合適肝血流阻斷法對改善腹腔鏡肝切除術(shù)患者預(yù)后具有積極意義[4-5]。本研究選取80例擬行腹腔鏡肝切除術(shù)病例，探討第一肝門血流阻斷（Pringle′s）法與門靜脈主干阻斷對其圍手術(shù)期指標(biāo)、肝功能及預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月醫(yī)院收治的80例擬行腹腔鏡肝切除術(shù)病例，按照入院順序單雙號分為兩組。A組男性26例，女性14例；年齡 18～65（42.83±4.76）歲；肝惡性腫瘤 34 例，肝良性腫瘤6例；肝功能Child-Pugh分級：A級31例，B 級 9 例；病灶平均直徑（5.01±0.72）cm；并發(fā)肝硬化疾病25例。B組男性28例，女性12例；年齡20～63（43.02±4.80）歲；肝惡性腫瘤 37 例，肝良性腫瘤3例；肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級7例；病灶平均直徑（4.97±0.70）cm；并發(fā)肝硬化疾病23例。兩組性別、年齡、腫瘤類型、病灶直徑及肝硬化合并情況等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受常規(guī)檢查、超聲、磁共振成像（MRI）、CT等檢查，確診為肝腫瘤；（2）同意行腹腔鏡肝切除術(shù)；（3）年齡≥18歲；（4）對本研究知情，并簽署知情同意書，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）伴隨肝腎相關(guān)疾病；（3）伴智力障礙或者精神類疾病，不能配合治療。

1.3 治療方法 兩組均行腹腔鏡肝切除術(shù)，A組采取Pringle′s法：將止血帶放在肝十二指腸韌帶后，開始進(jìn)行切除操作前，需要束緊患者肝十二指腸韌帶?？刂埔淮巫钄鄷r(shí)間≤20 min，于解除阻斷5～10 min后予以再次阻斷操作，直至結(jié)束肝切除過程。B組采取門靜脈主干阻斷法：選擇肝十二指腸韌帶，解剖分離肝動(dòng)脈及門靜脈，把止血帶放于門靜脈后方，以血管吊帶牽引相應(yīng)肝動(dòng)脈。行切肝操作前，采用止血帶有效束緊門靜脈，同時(shí)保留患者肝動(dòng)脈血供。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中情況（阻斷前手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、平均阻斷時(shí)間、失血量、輸血量）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。在手術(shù)前與術(shù)后3 d，取患者清晨空腹靜脈血3 ml，以AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）與總膽紅素（TBIL）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，率的組間比較用采χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 兩組術(shù)中情況比較（n=40）

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組肝血流阻斷前手術(shù)時(shí)間、平均阻斷時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 B組術(shù)后首次通氣時(shí)間及住院時(shí)間短于A組（P＜0.05）；兩組下床活動(dòng)時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（n=40,d）

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能比較 術(shù)后3 d，兩組AST、ALT、TBIL濃度明顯升高（P＜ 0.05），其中 A 組升高較B組更顯著（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組（P＜0.05，表4）。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹切除比較，腹腔鏡肝切除術(shù)需要更長時(shí)間，術(shù)中容易出血，且難以控制[6-7]。盡管肝血流阻斷技術(shù)發(fā)展取得了很大進(jìn)步，但因?yàn)楦闻K疾病較為復(fù)雜，當(dāng)前尚無公認(rèn)統(tǒng)一首選血流阻斷技術(shù)[8-9]。

表3 兩組手術(shù)前后肝功能比較（n=40）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

Pringle′s法為目前較常用的肝血流阻斷手段，能夠完全阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈入肝血流，不用過多解剖第一肝門就能快速完成阻斷過程，具有控制出血效果確切、操作便捷、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但由于Pringle′s法非選擇性阻斷了入肝血流，使得肝缺血缺氧引起的肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)增大。如果肝臟伴肝硬化等其他慢性病變，將增加肝臟組織對缺氧的敏感性，進(jìn)一步增加肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。此外腸系膜血流無法通過肝臟回流，會(huì)引起細(xì)菌或者內(nèi)毒素移位，甚至損傷腸黏膜[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組阻斷前手術(shù)時(shí)間、平均阻斷時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量無顯著差異，表明腹腔鏡肝切除術(shù)中采取Pringle′s法與門靜脈主干阻斷法，對患者術(shù)中指標(biāo)的影響相當(dāng)。但B組肛門首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于A組，與韓玉龍等[14]研究結(jié)論一致。說明門靜脈主干阻斷對患者術(shù)后恢復(fù)較為有益，能縮短康復(fù)進(jìn)程。

AST、ALT、TBIL均為肝功能指標(biāo)，其中AST、ALT主要反映肝實(shí)質(zhì)損害，若AST水平持續(xù)升高，并且超過ALT，一般提示存在嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損害；TBIL主要反映膽紅素代謝情況，當(dāng)肝細(xì)胞變性壞死，會(huì)產(chǎn)生膽紅素代謝異?；蚰懼俜e現(xiàn)象，引起TBIL升高[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組AST、ALT、TBIL水平較術(shù)前明顯升高，且A組升高程度顯著高于B組，提示兩種阻斷法均能對患者肝功能產(chǎn)生影響，但門靜脈主干阻斷造成的肝功能損傷較輕。此外，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組，提示門靜脈主干阻斷可減少腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，Pringle′s法與門靜脈主干阻斷法對腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)中影響相當(dāng)，但門靜脈主干阻斷可減少肝功能損害，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。