張 莉，王義俊

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇 南京 210011）

轉(zhuǎn)化糖制劑適用于糖尿病、燒創(chuàng)傷、藥物中毒、術(shù)后及感染等胰島素抵抗（糖尿病狀態(tài)）患者，臨床應(yīng)用廣泛，但存在超適應(yīng)證用藥、用藥時間偏長現(xiàn)象。多家醫(yī)院調(diào)查顯示，很多外科醫(yī)師在術(shù)后給患者無指征使用轉(zhuǎn)化糖制劑。轉(zhuǎn)化糖制劑的不合理使用對患者不但無益，還易導(dǎo)致低血鉀、高血尿酸等，甚至導(dǎo)致遺傳性果糖不耐受患者死亡[1]。因此，本研究中通過分析某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)化糖制劑的使用情況，找出目前臨床用藥中存在的問題，為該院制訂轉(zhuǎn)化糖制劑的臨床應(yīng)用管理辦法提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取2016年（管理前）、2017年（管理后）某三甲院轉(zhuǎn)化糖制劑（轉(zhuǎn)化糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液）使用數(shù)據(jù)及相應(yīng)患者適應(yīng)證、療程信息。

1.2 方法

統(tǒng)計并分析轉(zhuǎn)化糖制劑的消耗金額及在全院藥品銷售總金額的構(gòu)成比，分析患者的適應(yīng)證和療程。檢索相關(guān)文獻、治療指南、專家共識及相關(guān)藥品說明書，分析評價用藥合理性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資數(shù)以率（%）表示。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 轉(zhuǎn)化糖制劑消耗金額及構(gòu)成比

3 討論

3.1 用藥適應(yīng)證合理性

轉(zhuǎn)化糖注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)均為復(fù)方制劑，由果糖與葡萄糖等量混合制成，可為患者提供水、電解質(zhì)及能量[2]。轉(zhuǎn)化糖注射液和葡萄糖注射液作為溶劑對于一般情況的患者差異不大，僅是代謝方式上略有不同。轉(zhuǎn)化糖注射液適用于需要非口服途徑補充水分或能源患者的補液治療，尤其適用于糖尿病患者的能量補充，燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗（糖尿病狀態(tài)）患者的能量補充[3]。本研究結(jié)果顯示，使用轉(zhuǎn)化糖制劑的手術(shù)患者較多，其次是合并有糖尿病或胰島素抵抗的患者。其原因為轉(zhuǎn)化糖制劑為機體提供能量的同時，對血糖的影響較低。但此次抽查中發(fā)現(xiàn)，無指征使用轉(zhuǎn)化糖制劑的情況仍存在，2016年有40.24%的患者無適應(yīng)證用藥，經(jīng)階段性干預(yù)后，2017年無適應(yīng)證用藥率顯著降為33.71%，但仍較嚴(yán)重。轉(zhuǎn)化糖制劑說明書中均強調(diào)遺傳性果糖不耐受（如痛風(fēng)和高尿酸血癥）患者禁用，而遺傳性果糖不耐受患者幾乎無臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者缺少診斷，高尿酸血癥患者也較多，因此轉(zhuǎn)化糖制劑的不合理使用存在安全隱患。

表2 轉(zhuǎn)化糖制劑使用適應(yīng)證和療程

3.2 用藥療程合理性

轉(zhuǎn)化糖制劑中含有果糖，長時間使用可能會由于果糖經(jīng)丙酮酸途徑分解產(chǎn)生的乳酸聚集，導(dǎo)致乳酸性酸中毒并發(fā)癥；相比葡萄糖，果糖是脂肪酸合成的有效前體，長期使用可能引起高脂血癥[4]。另外，即使是糖尿病患者在使用轉(zhuǎn)化糖制劑時也應(yīng)注意輸注量的控制；腎功能不全、水腫或嚴(yán)重心功能不全患者在輸注時一方面應(yīng)控制總輸注量，另一方面應(yīng)控制滴速[5]。研究結(jié)果顯示，2016年轉(zhuǎn)化糖制劑使用超過10 d的患者占42.68%，干預(yù)后，2017年該比例降至22.47%，療程的合理性有所提高。基于合理用藥原則的經(jīng)濟原則，如不是真正需要為糖尿病患者或燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗患者進行能量補充，建議在配伍合理的前提下，使用葡萄糖注射液[6]。同時應(yīng)注意，臨床長期單用轉(zhuǎn)化糖注射液可引起電解質(zhì)紊亂，如果糖，單用作為補液治療時每天不應(yīng)超過300 g，否則可能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血癥；過量或不正確使用可能引起嚴(yán)重酸中毒，作為溶劑使用時，要密切注意配伍禁忌[7]。

3.3 干預(yù)管理的措施及持續(xù)改進

2017年，該院重點加強了對代糖類溶劑合理使用的管理，主要措施包括：加強醫(yī)院藥事管理委員會的工作職能，由院藥事管理委員會牽頭，組織醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控處及臨床各科室專家組成干預(yù)協(xié)作小組，下設(shè)執(zhí)行小組；協(xié)作小組組織召開干預(yù)管理工作會議、制訂《臨床用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》，其中包括果糖制劑及轉(zhuǎn)化糖制劑的動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度，并制訂了相關(guān)干預(yù)措施；執(zhí)行小組負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實施，并配備專職臨床藥師負(fù)責(zé)督查實施細(xì)則等有關(guān)干預(yù)措施在臨床科室的執(zhí)行情況，將執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給協(xié)作小組，以便及時糾正，確保干預(yù)工作順利開展。在干預(yù)具體執(zhí)行過程中，各部門不斷加強溝通與交流，團結(jié)協(xié)作，遇到問題及時上報干預(yù)協(xié)作小組，組織專家進行專題討論。通過采取持續(xù)性干預(yù)管理措施，在行政管理、制度完善、藥師參與的同時，各級醫(yī)務(wù)人員合理使用轉(zhuǎn)化糖制劑的意識普遍加強，充分認(rèn)識到濫用的危害及加強其合理使用的必要性和迫切性。

2017年的數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，全院轉(zhuǎn)化糖制劑用量明顯下降，無適應(yīng)證用藥和療程過長的情況明顯改善，說明干預(yù)后轉(zhuǎn)化糖制劑的合理應(yīng)用水平得到了提高，但仍存在一定問題。為進一步促進臨床合理用藥、保障管理的持續(xù)有效，仍需不斷完善干預(yù)措施，加強干預(yù)管理力度，應(yīng)定期對臨床醫(yī)師進行合理用藥培訓(xùn)，推動信息更新和溝通交流，建議無明確應(yīng)用指征時首選經(jīng)濟實惠的葡萄糖注射液，而不是轉(zhuǎn)化糖制劑；對轉(zhuǎn)化糖制劑使用情況進行常規(guī)點評，對臨床一線醫(yī)務(wù)人員定期考核，臨床藥師應(yīng)在醫(yī)院合理用藥管理中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題并進行分析，由藥事管理委員會制訂相應(yīng)的干預(yù)管理措施，臨床藥師深入臨床進行宣教及點評，可使轉(zhuǎn)化糖制劑的臨床應(yīng)用趨于合理，同時減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也可為醫(yī)院的合理用藥管理提供參考依據(jù)。