干 潤，張劍萍，霍 炎，楊全軍，郭 澄

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

目前，我國醫(yī)療事件中，原本應(yīng)當肩負醫(yī)囑審核、用藥交代、合理用藥的藥師，由于多方因素限制，往往不能充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)特長[1]。當前形勢下，“傳統(tǒng)”藥師如何轉(zhuǎn)型迫在眉睫，藥師參與臨床工作已大勢所趨。在美國，臨床藥師最基本的工作內(nèi)容是醫(yī)囑審核，該環(huán)節(jié)是藥師不可或缺的價值保障[2]。2018年6月發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》中明確規(guī)定，所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。藥師成了處方審核工作的第一責任人，而處方審核成為其日常工作的重中之重[3]?！短幏焦芾磙k法》也強調(diào)了藥師在處方審核中的責任與義務(wù)，明確指出藥師應(yīng)當對處方用藥的適宜性進行審核。然而，臨床藥師隊伍人員的缺乏及舊培養(yǎng)模式“重理論輕實踐”的弊端，難以保證安全、有效、經(jīng)濟、合理地指導臨床用藥。因此，除了提高自身的“硬件”實力以外，利用計算機信息化技術(shù)輔助藥師提升藥學服務(wù)質(zhì)量勢在必行[4-6]。

1 等級認證推動藥學信息化建設(shè)

在大型三甲醫(yī)院，每天會發(fā)生成千上萬條處方醫(yī)囑，僅靠藥師手工審方不現(xiàn)實，故我院藥劑科積極推進藥學信息化及自動化建設(shè)[7-8]。2016年11月，我院正式啟動美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會（HIMSS）6級認證的等級評審，以評價醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)水平。HIMSS 6級要求醫(yī)療機構(gòu)至少在一個病區(qū)部署包含結(jié)構(gòu)化模板的完整醫(yī)療文檔，能夠應(yīng)用高級臨床決策支持系統(tǒng)，為所有臨床工作提供基于臨床指南和結(jié)果相關(guān)的提示，且具有完整的醫(yī)學影像信息系統(tǒng)，可通過網(wǎng)絡(luò)查看醫(yī)療影像，完全取代膠片。該項目為全面建設(shè)藥學信息化提供了有利條件，其中實現(xiàn)臨床用藥決策支持功能是關(guān)鍵。用藥決策功能是指運用臨床知識和患者基本信息，結(jié)合診斷、檢驗數(shù)據(jù)，采用軟件智能系統(tǒng)對藥品的用法用量、適應(yīng)證和禁忌證、相互作用、配伍、特殊人群（孕產(chǎn)婦、兒童、老人、肝腎功能異常者等）及特殊藥品（化療藥、高危藥、精麻毒藥）限制進行快速分析判斷，并對潛在醫(yī)療差錯給予有效提示和攔截，以保障合理用藥，其涵蓋合理用藥干預(yù)、事前審方、處方點評等[9-12]。

2 診斷與檢驗信息結(jié)構(gòu)化

在用藥決策功能開發(fā)前期，系統(tǒng)端發(fā)現(xiàn)部分規(guī)則無干預(yù)記錄，如某些藥品僅適用于某疾病，或是對于某類人群、某種病史存在使用禁忌；另外，部分檢驗指標對于一些藥品的使用同樣不可或缺，指標的具體數(shù)值影響藥品的劑量、頻次、適用性等。為此，通過對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），將住院患者的診斷和原始檢驗數(shù)據(jù)以患者為單位整合起來，挖掘數(shù)據(jù)間的內(nèi)在聯(lián)系，并寫入規(guī)則，保證計算機能識別和提取特定信息，在一定程度上體現(xiàn)了診斷和檢驗信息結(jié)構(gòu)化在合理用藥中的價值。

最大限度地減少醫(yī)療差錯，避免醫(yī)療糾紛是用藥決策功能開發(fā)的初衷。臨床醫(yī)師錄入的診斷名稱可能與藥品說明書的適應(yīng)證不一致，多種疾病也可能關(guān)聯(lián)到同一個關(guān)鍵詞，為了在干預(yù)醫(yī)囑時快速、準確地匹配患者診斷結(jié)果，系統(tǒng)端通過收集既往碎片化的診斷信息建立適應(yīng)證關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)組，以確保觸犯規(guī)則時能及時給予醫(yī)師有效提示。此外，病勢狀態(tài)也可影響藥品的合理應(yīng)用，通過結(jié)構(gòu)化處理患者的所有檢驗數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可結(jié)合患者的檢驗信息進行二次判斷，以保證治療的有效性，如華法林禁用于嚴重高血壓患者，僅檢索關(guān)鍵詞“高血壓”可能會造成過多的無效提醒，應(yīng)合并分析血壓值。若遇某些缺少診斷信息的患者，如有出血傾向患者應(yīng)慎用活血藥，則可通過分析患者近期檢測的凝血酶原時間來評估用藥的安全性。同樣，患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、孕期、體表面積等常規(guī)信息，亦是判斷藥品用法用量、禁忌等是否合理的依據(jù)，如卡培他濱需通過體表面積限定安全給藥劑量范圍，體質(zhì)量低于50 kg的老年患者，使用帕瑞昔布鈉時劑量需減半。可見，診斷和檢驗信息對于藥師審核醫(yī)囑用藥合理性不可或缺，將其結(jié)構(gòu)化處理可確保系統(tǒng)準確地識別患者信息，針對醫(yī)囑給出有效的干預(yù)或攔截，制訂精細的個體化用藥方案，最終有助于實現(xiàn)臨床用藥決策支持功能。

3 用藥決策功能的開發(fā)模式

首先，構(gòu)建獨立的藥學決策知識庫。通過將我院常用1 500余種藥品的信息整理歸納成自有規(guī)則，主要涉及藥品的用法用量、給藥途徑、配伍、相互作用、注意事項、禁忌、孕產(chǎn)、特殊人群、用藥教育等。同時，對常見疾病的診療指南、用藥規(guī)范進行結(jié)構(gòu)化梳理，制訂藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)則，使一部分藥品在具備自有規(guī)則的基礎(chǔ)上同時受到相應(yīng)管理規(guī)則的約束。初步建立的知識庫需經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會批準，與臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)務(wù)處達成共識，方可投入運行。知識庫是用藥決策功能開發(fā)的前提，為了確保合理用藥干預(yù)的準確性，已建立制度對其進行動態(tài)更新和維護。

其次，利用第三方服務(wù)對接HIS共同研發(fā)搭建用藥決策平臺，自主寫入知識庫擬訂的規(guī)則，以多條件邏輯判斷的形式干預(yù)處方醫(yī)囑執(zhí)行。例如某醫(yī)囑處方中同時存在維生素C與抗凝藥，未遵循合理用藥規(guī)則，在醫(yī)囑執(zhí)行的時候提示醫(yī)師“維生素C可干擾抗凝藥的抗凝效果，請謹慎使用”，醫(yī)師若認為該患者二藥聯(lián)用利大于弊也可堅持使用。當遇到絕對禁忌，如兒童患者使用喹諾酮類藥物，則給予禁用警示提醒，拒絕執(zhí)行醫(yī)囑。計算機智能干預(yù)的優(yōu)點是速度快、省時省力，缺點是規(guī)則固化、不靈活，所以經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)的處方在下達到各藥房前，還設(shè)置了藥師人工審方，目的是查漏補缺，既要篩出遺漏的問題，也要防止錯誤的干預(yù)。當醫(yī)囑發(fā)送后，審方藥師結(jié)合系統(tǒng)自動干預(yù)結(jié)果對所有醫(yī)囑進行人工審核，當其認為醫(yī)囑完全合理時，審核通過，醫(yī)囑信息將傳送到藥房；而當審方藥師認為該醫(yī)囑有問題時，可通過審方平臺將有爭議的醫(yī)囑退回，并附醫(yī)囑不合理之處及具體的處理意見，此階段該醫(yī)囑暫停執(zhí)行，醫(yī)師可選擇修改醫(yī)囑，或提交證據(jù)堅持使用，并附電子簽名，審方藥師將再次審核醫(yī)囑是否合理，若審核不通過則拒絕調(diào)配，并上報藥事管理與藥物治療委員會（藥事會）仲裁（見圖1）。當然，擬訂的規(guī)則也可能有錯誤或不合理之處，藥師應(yīng)定期點評處方，爭取及時發(fā)現(xiàn)、多方協(xié)調(diào)、逐步完善，如消除冗余的提示，調(diào)整規(guī)則以適應(yīng)臨床實際操作等。

圖1 審方基本流程

4 體會與思考

自各地相繼推行藥品“零加成”以來，藥師的工作價值由于藥房淪為“成本科室”正慢慢被弱化，國衛(wèi)辦及時發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》，明確指出管理部門要提高對藥事工作重要性的認識，要求轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式，重點加強藥學專業(yè)技術(shù)服務(wù)，規(guī)范臨床用藥行為，一系列強有力的舉措既保障了藥學人員的權(quán)益，又提升了其工作積極性，為醫(yī)院藥學改革加注了強大動力[13]。

藥師把關(guān)合理用藥是未來醫(yī)院藥學發(fā)展的趨勢，用藥決策功能的開發(fā)為藥師提供了便利，也為臨床醫(yī)師帶來了專業(yè)、合理的用藥指導。在平臺搭建期間，藥師們肩負著重大責任，從藥品說明書的梳理到臨床知識的汲取都積極發(fā)揮了主觀能動性，充分體現(xiàn)了藥師的專業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)價值。處方醫(yī)囑的執(zhí)行通過合理用藥干預(yù)、事前審方及隨后的處方點評，層層把控，收效顯著，得到了臨床一線醫(yī)務(wù)人員的一致認可。當前，我院HIMSS 6級建設(shè)順利通過認證，其中臨床用藥決策功能得到了評審專家的充分肯定，醫(yī)院管理層評價“臨床決策支持系統(tǒng)的建設(shè)，將幫助醫(yī)院從數(shù)字化醫(yī)院邁向智慧化醫(yī)院”[14]。

既往處方審核、點評往往取決于藥師的個人經(jīng)驗，對綜合專業(yè)能力要求較高，而審核結(jié)果以藥師主觀因素居多，其規(guī)范性難以形成標準[15]，以信息化作為支撐的用藥決策系統(tǒng)能妥善解決這一問題，同時又能保證高效及準確性。另一方面，決策系統(tǒng)能實時提供病歷資料，可視化各類指標波動，在藥學監(jiān)護中動態(tài)提示藥師留意異常情況，有利于藥學服務(wù)的延伸。此外，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫保留的記錄信息將是藥師價值的直觀體現(xiàn)，是藥學人員優(yōu)化績效考核的重要依據(jù)，藥師將獲得更多的話語權(quán)，從而在藥學服務(wù)上擁有更強烈的職業(yè)獲得感。

促進合理用藥是藥師以患者為中心開展藥學服務(wù)的核心，依賴的是完整的診斷與檢驗信息，在構(gòu)建藥學決策知識庫的過程中，要始終考慮到數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化對用藥決策支持系統(tǒng)建設(shè)的重要性，其有利于識別患者的特定信息，有效規(guī)避計算機語言差錯，保障個體化藥學服務(wù)的推進。并持續(xù)推進知識庫更新流程，及時查漏補缺，妥善化解臨床實際應(yīng)用與客觀規(guī)范之間的矛盾，在臨床醫(yī)療中展現(xiàn)藥師的價值。