崔芬芳，楊 艷，王竟穎，蘭 瑛

（四川省成都市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610031）

我國《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》對用藥錯誤的定義為“藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國用藥錯誤占醫(yī)療失誤的比例高達24.7%，其發(fā)生將增加患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費。美國醫(yī)學(xué)研究報告顯示，每年約150萬人受藥物傷害，處理醫(yī)院用藥失誤的額外費用高達35億美元[1]。在我國，用藥錯誤的數(shù)據(jù)收集較困難，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師主導(dǎo)的處方環(huán)節(jié)占用藥錯誤報道總數(shù)的 60.6%[2]。本研究中對 2016年至2017年發(fā)現(xiàn)的呼吸科用藥錯誤進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)呼吸科臨床藥師日常工作記錄，整理某院呼吸科某病區(qū)2016年至2017年收集的108例用藥錯誤，并進行回顧性分析。

1.2 用藥錯誤分級及分析方法

根據(jù)用藥錯誤導(dǎo)致的機體受損程度進行分級[1]：第一層級為錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）；第二層級為發(fā)生錯誤，但未造成傷害；第三層級為發(fā)生錯誤，且造成傷害；第四層級為發(fā)生錯誤，造成死亡。按照《中國用藥錯誤管理專家共識》及《用藥錯誤防范指導(dǎo)原則》，對用藥錯誤進行根因分析。

1.3 用藥錯誤干預(yù)方法

對于醫(yī)師及護士環(huán)節(jié)的用藥錯誤，臨床藥師通過醫(yī)囑審核、醫(yī)囑重整，并通過與責(zé)任醫(yī)師、護士面對面交流、電話溝通、晨交班、集體討論等多種方式及時干預(yù)；針對患者環(huán)節(jié)的用藥錯誤，通過臨床及藥學(xué)查房，收集患者用藥信息，發(fā)現(xiàn)患者用藥錯誤，及時采取藥物使用方法指導(dǎo)、自備藥清理、服藥注意事項宣教、不良反應(yīng)防范等措施，提高其服藥依從性，糾正用藥錯誤。必要時通過促進信息系統(tǒng)改進等方式進行用藥錯誤干預(yù)與防范。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重程度分級

分級結(jié)果顯示，第二層級83例（76.85%），第三層級25例（23.15%），第四層級0例?？梢姡瑩p害程度以第二層級為主，第三層級用藥錯誤均造成患者短暫受損，需監(jiān)測或干預(yù)，未發(fā)現(xiàn)第四層級用藥錯誤。

2.2 根因分析

根據(jù)藥物治療過程，將呼吸科可能發(fā)生的用藥錯誤分為醫(yī)師、護士、藥師、患者、系統(tǒng)程序5個環(huán)節(jié)，其中醫(yī)師環(huán)節(jié)主要為處方環(huán)節(jié)、護士環(huán)節(jié)主要為給藥/處方執(zhí)行環(huán)節(jié)、藥師環(huán)節(jié)為調(diào)劑及咨詢環(huán)節(jié)、患者環(huán)節(jié)主要為使用及依從性環(huán)節(jié)[3-5]，以魚骨圖（見圖1）展示呼吸科用藥各環(huán)節(jié)潛在的用藥錯誤，然后將實際發(fā)生的108例用藥錯誤與之進行比較。

108例用藥錯誤主要發(fā)生在醫(yī)師、患者、護士環(huán)節(jié)，其中醫(yī)師環(huán)節(jié)占比明顯高于國際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組收集到的2016年全國上報用藥錯誤中處方環(huán)節(jié)用藥錯誤率（56.5%），詳見表1。系統(tǒng)程序的漏洞導(dǎo)致醫(yī)師環(huán)節(jié)用藥錯誤視為間接原因，故未統(tǒng)計。

表2 用藥錯誤環(huán)節(jié)分析（n=108）

由于醫(yī)師環(huán)節(jié)用藥錯誤占比較高，因此進一步進行了分類分析。帕累托圖（圖2）顯示，醫(yī)師處方環(huán)節(jié)交易發(fā)生的用藥錯誤主要為用藥劑量不合理、存在用藥禁忌證、藥物選擇不合理、無用藥指征等，占處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的50%。同時，按藥理類別分類后發(fā)現(xiàn)，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤較多來自于非本?？朴盟帲?1例），占醫(yī)師處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的57.95%，因此，非呼吸科的常規(guī)藥物使用也是臨床藥師關(guān)注重點。

圖1 呼吸科常見用藥錯誤根因分析魚骨圖

圖2 醫(yī)師處方環(huán)節(jié)導(dǎo)致用藥差錯類別-帕累托圖

2.3 干預(yù)情況

2.3.1 醫(yī)師環(huán)節(jié)

無用藥指征：6例為無癥狀慢性胃炎、使用小劑量激素、未進行機械通氣等情況下預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），判斷為PPI使用無明確指針，而呼吸科預(yù)防性使用PPI主要目的在于預(yù)防機械通氣（獨立危險因素）后應(yīng)急性潰瘍及大劑量糖皮質(zhì)激素（氫化可的松>250 mg/d，非獨立危險因素）相關(guān)性潰瘍[6-7]。2例為患者伴或不伴有發(fā)熱，未禁食，無應(yīng)激性血糖升高，給予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射劑補液。從經(jīng)濟性角度考慮，5%葡萄糖注射液用于補液及供能療效確切且治療成本明顯更低，因此判斷為輔助用藥無明確指征，而轉(zhuǎn)化糖在燒傷、外傷、嚴(yán)重感染、圍術(shù)期禁食和術(shù)后應(yīng)激性血糖升高、胰島素抵抗時對血糖穩(wěn)定具有優(yōu)勢[8-9]。

藥物選擇不合理：1例28歲患者患社區(qū)獲得性肺炎，無基礎(chǔ)疾病，病程較短，入院給予哌拉西林他唑巴坦，考慮患者存在耐藥菌感染風(fēng)險較低，因此判斷為抗菌藥物品種選擇不合理[10]。1例肺癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均升高，但血氨正常，使用門冬氨酸鳥氨酸顆粒保肝治療，而該藥主要用于高血氨癥或肝性腦病，因此判斷為保肝藥物選擇合理。1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，給予特布他林注射劑（每次0.25 mg，1日2次）霧化以擴張支氣管，該用法為超說明書用藥，而某院有特布他林霧化專用劑型，同時注射劑劑量（每次0.25 mg）較霧化劑型（每次5 mg）嚴(yán)重不足且價格昂貴，因此判斷為藥物劑型選擇不合理。其余該類型用藥錯誤還有消化道出血患者給予影響凝血因子合成的頭孢哌酮舒巴坦，氣虛體弱者給予芩蓮膠囊，吞咽困難者給予多個緩控釋口服制劑，焦慮患者給予氟西汀等。

用藥劑量不合理：4例高齡患者，部分內(nèi)生肌酐清除率小于10 mL/min，給予萬古霉素0.5 g，每8 h 1次，且未進行血藥濃度監(jiān)測，致部分患者血肌酐增加；1例高齡伴腦梗死后遺癥患者，因煩躁、失眠給予地西泮片2.5 mg口服，每日3次，以鎮(zhèn)靜催眠，但療效監(jiān)測不足，患者出現(xiàn)嗜睡、呼之不應(yīng)等癥狀，考慮劑量過大。其余該類型用藥錯誤還有幽門螺桿菌根治給予克拉霉素片（每次0.25 g，每日2次，口服）劑量不足[11]，氫氯吡格雷片25 mg，每日1次，以抗血小板，特布他林霧化液（2.5 mg霧化吸入，每日3次），劑量偏大且出現(xiàn)明顯雙手震顫等，多為對劑量不熟悉、開具醫(yī)囑輸入差錯。

存在用藥禁忌證：三酰甘油超過3 mmol/L使用脂肪乳營養(yǎng)支持，有青霉素過敏性休克史使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，乳腺癌使用多潘立酮促胃腸動力，肌酐清除率小于20 mL/min使用苯溴馬隆降尿酸，肌酐清除率小于25 mL/min使用阿卡波糖等。

溶劑不合理：選擇不合理，包括兩性霉素B霧化時未采用滅菌注射用水，丙氨酰谷氨酰胺注射劑未采用5倍體積的氨基酸溶液做載體等；劑量不合理，主要為多例中藥注射劑采用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL溶解，溶劑量偏小，不符合說明書要求，同時濃度過大可能增加不良反應(yīng)。

2.3.2 患者環(huán)節(jié)

通過臨床藥師藥學(xué)及臨床查房、患者用藥教育、用藥咨詢中發(fā)現(xiàn)用藥錯誤并進行干預(yù)，主要來自依從性較差或服藥注意事項不明確，如未堅持使用吸入制劑或長期規(guī)律服用藥物，未掌握正確的吸入制劑使用方法，使用吸入制劑后未進行漱口等操作，輸注液體時擅自調(diào)快滴注速度（特別是心力衰竭患者輸注萬古霉素、喹諾酮藥物、中成藥時），自行購買阿咖酚散等含阿司匹林的復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥且長期服用，將蒙脫石散和其他口服藥物一同服用，長期自購抗菌藥物口服治療感冒等。

2.3.3 護士環(huán)節(jié)

護士環(huán)節(jié)用藥錯誤主要為臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，并及時進行溝通，如丙氨酰谷氨酰胺注射劑未與氨基酸溶液混合后輸注而是續(xù)滴，多烯磷脂酰膽堿、中藥注射劑輸注前后未規(guī)范沖管等。

2.3.4 系統(tǒng)程序環(huán)節(jié)

該部分用藥錯誤雖未進行統(tǒng)計，但可間接導(dǎo)致醫(yī)師處方環(huán)節(jié)或患者環(huán)節(jié)用藥錯誤的發(fā)生。如某院對住院部采用自動擺藥機進行單劑量擺藥，但部分有特殊服用要求的藥物如藥用炭需與其他藥物分開服用，阿卡波糖、米格列醇、瑞格列奈等口服降糖藥需餐時服用，在醫(yī)師未備注要求時均與其他藥物包入同一藥袋，因此患者在服用時不能做到正確服藥。通過與藥房、信息部門溝通后，建議醫(yī)師開具醫(yī)囑時備注服藥要求后可單獨擺藥。

2.4 干預(yù)效果

患者及護士對臨床藥師干預(yù)建議的接受率為100%，并立即進行糾正，但經(jīng)追蹤發(fā)現(xiàn)，仍有相同用藥錯誤發(fā)生；醫(yī)師對臨床藥師干預(yù)建議的接受率為92%（其中89%的用藥錯誤，醫(yī)師在接受建議后立即修改醫(yī)囑，至于其余干預(yù)建議，醫(yī)師認(rèn)為存在爭議或權(quán)衡利弊仍堅持繼續(xù)使用），且相同用藥錯誤發(fā)生減少。

3 討論

臨床藥師發(fā)現(xiàn)的呼吸科用藥錯誤大部分未對患者造成損害，少部分造成輕微、短暫損害，但通過監(jiān)測及干預(yù)未造成較大影響。環(huán)節(jié)分析中，醫(yī)師處方環(huán)節(jié)為用藥錯誤主要來源，其中又以用藥劑量不合理、給予藥物存在用藥禁忌證、藥物選擇不合理、無指征用藥較突出。但該結(jié)論可能與臨床藥師工作重點及對象有一定關(guān)系。今后，臨床藥師應(yīng)側(cè)重于對患者的用藥監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)患者服藥中發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤。同時，藥師要加強與護士溝通，通過在病區(qū)藥品管理、使用、患者用藥指導(dǎo)、藥物療效及安全性觀察的指導(dǎo)及培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)用藥錯誤。

用藥錯誤嚴(yán)重程度中第一層級為錯誤未發(fā)生（錯誤隱患），在本研究中尚未進行收集及統(tǒng)計，但對其防范仍較重要。臨床藥師可以通過流程梳理、再造，發(fā)現(xiàn)及攔截潛在錯誤隱患，更有利于保障患者用藥安全。

用藥錯誤的收集較困難，但臨床藥師深入臨床后，直接面對患者、家屬、醫(yī)生、護士、調(diào)劑藥師，對整個用藥過程了解更加全面，便于發(fā)現(xiàn)、收集用藥錯誤。由于目前某院臨床藥師尚不能滿足各病區(qū)全覆蓋，因此容易遺漏用藥錯誤的發(fā)生。這將依賴于建立醫(yī)、護、藥共同參與的上報、溝通機制，便于及時掌握第一手資料，采取相應(yīng)改進措施。同時，臨床藥師對患者的用藥指導(dǎo)增加了其服藥依從性，促進了合理用藥。