梅 昭 ，鄭鐵騎 ，金桂蘭 ，邢翔飛 △

（1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000； 2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000）

為遏制抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細菌耐藥，國家用抗菌藥物使用強度（AUD）為指標(biāo)來管控醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的使用，要求綜合醫(yī)院的AUD應(yīng)控制在每百人天40倍限定日劑量（DDD）以下。AUD分科管理更符合實際情況，這是因為不同系統(tǒng)疾病的治療有其特殊性而無法用統(tǒng)一的數(shù)字指標(biāo)來衡量抗菌藥物使用的合理性，如呼吸科感染性疾病所需的抗菌藥物用量和強度相比某些系統(tǒng)疾病要高[1]。我院呼吸科 AUD一直波動于140～150 DDD，醫(yī)院要求降至90 DDD，為此，藥學(xué)部聯(lián)合呼吸科、微生物科和感染管理科等部門運用PDCA循環(huán)管理法[2]對呼吸科抗菌藥物的臨床應(yīng)用進行干預(yù)，并評價干預(yù)后科室AUD變化對科室人均抗菌藥物費用的影響及對院級AUD的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于我院呼吸科2016年1月至2017年6月每月抗菌藥物用藥記錄，包括住院患者使用抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和金額，以及醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中每月全院和呼吸科的出院人數(shù)、平均住院天數(shù)及平均住院費用。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性分析法，對呼吸科PDCA循環(huán)前[2016年1月至6月（基線組）]與PDCA循環(huán)后[2016年7月至12月（干預(yù)Ⅰ組）、2017年1月至6月（干預(yù)Ⅱ組）]每月的抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、同期出院人數(shù)、平均住院天數(shù)，計算科室AUD；并統(tǒng)計科室平均住院費用、人均抗菌藥物費用（住院患者抗菌藥物總費用/同期出院人數(shù)）及占比。以抗菌藥物強度影響因子（DIF）[3]來評估干預(yù)后呼吸科AUD對全院AUD的影響。計算公式如下：

其中，DDDsi為科室抗菌藥物使用頻度；PDi為科室出院人天數(shù)；40×PDi/100，代表該科室按照國家要求的每百人天40 DDD計算所得理論上的抗菌藥物使用頻度；DIFi為強度因子，表示科室用藥偏離量對全院40倍DDD的影響，正值為拉升，負值為降低，0為無影響。

1.3 PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用

1.3.1 計劃階段

現(xiàn)狀調(diào)查：對呼吸科2016年1月至6月每月抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計，AUD波動在140～150 DDD，平均為142.20 DDD，與醫(yī)院要求有很大差距。

原因分析：運用頭腦風(fēng)暴法[4]從人、機、料、法、環(huán)等維度對AUD偏高的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因為醫(yī)師對抗菌藥物的使用不合理，如無適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥頻率過高、給藥劑量不合理、給藥時程過長等。詳見圖1。

確定目標(biāo)：以6個月為1個干預(yù)期，經(jīng)過2輪干預(yù)后使抗菌藥物使用強度達到醫(yī)院的考核要求。

1.3.2 實施階段

圖1 抗菌藥物使用強度偏高原因分析魚骨圖

重建管理架構(gòu)并明確職責(zé)：成立以科主任為組長的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，下設(shè)醫(yī)療藥事組、護理院感組、綜合管理組，明確各組職責(zé)。

及時干預(yù)：臨床藥師通過藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、病例討論等形式及時干預(yù)抗菌藥物的不合理使用；與護理院感組協(xié)作，重點監(jiān)護多重耐藥菌患者。

強化培訓(xùn)和考核：科主任、臨床藥師和微生物專家分別從疾病診療新進展、抗菌藥物合理應(yīng)用、病原學(xué)特點和標(biāo)本送檢等方面進行培訓(xùn)。每月對抗菌藥物使用進行專題考核，排名前3位的醫(yī)師給予獎勵，排名后3位的醫(yī)師給予處罰，并進行再培訓(xùn)直至考核合格。

1.3.3 檢查階段

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)臨床藥師每月上報的抗菌藥物使用統(tǒng)計結(jié)果進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出改進方案；根據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。

1.3.4 總結(jié)階段

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月開展質(zhì)控會，確定干預(yù)過程中取得的成果，保持成果的持續(xù)性，并尋找存在的問題，針對問題提出新的改進方案，并持續(xù)改進。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

3 討論

3.1 分科管理AUD

抗菌藥物濫用造成的細菌耐藥問題已成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）和部分國家就遏制抗菌藥物耐藥性方面制訂了符合該國特點的相關(guān)政策和措施，并取得了一定成效[5]。制訂臨床科室差異化指標(biāo)對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的管理有重要作用，常見做法是根據(jù)一定時期內(nèi)不同科室抗菌藥物的實際使用率和使用強度來規(guī)定下降比例，或通過限定各級抗菌藥物DDDs來降低科室的AUD[6]，兩者均屬于強制規(guī)定，而缺乏臨床論證。亦有研究報道，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合數(shù)學(xué)模型技術(shù)評價[7]和假設(shè)證明法來推算科級AUD[8-9]，但前者由于醫(yī)保支付的限制導(dǎo)致醫(yī)師主觀選擇診斷造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差，后者計算煩瑣、工作量大，仍值得商榷。

表1 各組抗菌藥物使用強度比較

表2 各組抗菌藥物消耗金額比較

表3 各組抗菌藥物使用強度相關(guān)因子比較

我院AUD長期高于40 DDD，醫(yī)務(wù)管理部門和臨床專家按照各科室既往AUD情況，下達行政指令，其中要求呼吸科在原有強度基礎(chǔ)上下降35%，考核目標(biāo)定為90 DDD。科室AUD的制訂，應(yīng)以科室收治疾病的主要病種來衡量抗菌藥物的用量，與科室的平均出院人數(shù)和住院天數(shù)相結(jié)合，以專業(yè)技術(shù)支持來評估和論證其AUD下降的空間和可控范圍，以免因硬性指標(biāo)規(guī)定而干擾臨床正常診療。本研究中，臨床藥師聯(lián)合多部門協(xié)作，以干預(yù)-培訓(xùn)-考核-評估-再干預(yù)循環(huán)往復(fù)的模式來論證科室AUD可下降的幅度和波動范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物的分級使用符合規(guī)范、微生物送檢率提高、抗菌藥物費用占比降低；AUD有顯著下降，且在干預(yù)Ⅱ階段維持在100～110 DDD而難以進一步下降，與王基云等[10]的研究結(jié)果一致，低于國內(nèi)同級醫(yī)院的控制水平[11-12]，表明行政指令與臨床實際并不相符。

3.2 科級抗菌藥物使用強度制訂對院級強度的影響

據(jù)既往文獻報道，經(jīng)干預(yù)后，科級AUD均下降而有成效，但未見探討科級AUD下降對全院AUD的正負影響。AUD由DDDs和同期出院人天數(shù)的比值決定，因此，科級AUD的大小不能直觀反映對全院AUD的影響。本研究中引入陸瑜等[3]提出的DIF來表示呼吸科用藥偏離量給全院AUD假想為40 DDD所帶來的干擾大小。兩輪干預(yù)后，橫向比較，呼吸科對全院的貢獻值由4.91下降到3.32；縱向比較，ΔDIF均為負值，說明其并非為全院AUD偏高的根本原因。雖然DIF存在一定缺陷，如將所有科室AUD都假定為40 DDD來計算并不合理，在連續(xù)的動態(tài)比較中，可對比出科室自身AUD的變化和對全院的影響。

3.3 多學(xué)科協(xié)作并注重臨床藥師的作用

抗菌藥物使用的管理是一個復(fù)雜而持續(xù)漸進的過程，美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）及美國健康護理流行病學(xué)會（SHEA）建議組成多學(xué)科協(xié)作的抗菌藥物管理小組[13]，充分發(fā)揮不同學(xué)科的專長。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中也在不斷注重臨床藥師的作用，以便其在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治中能提供有力的技術(shù)支持[14]。

實踐證明，專業(yè)支持比行政強制更符合實際，PDCA循環(huán)管理能不斷及時處理并反饋問題，形成標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)機制，促進醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進，保障合理用藥。