王 磊，許文靜，資 力，唐烽明

近年來，隨著官兵訓(xùn)練強(qiáng)度和難度的加大，各種訓(xùn)練傷的發(fā)病率較以往也有所上升，膝關(guān)節(jié)作為下肢的大關(guān)節(jié)，包含內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶及脛腓側(cè)副韌帶等重要結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等多種運(yùn)動(dòng)形式，是最容易被累及的關(guān)節(jié)之一[1]。以往對(duì)訓(xùn)練傷統(tǒng)計(jì)分析多以問卷調(diào)查[2]、官兵主訴、主觀感覺、?？撇轶w為主要依據(jù)，客觀性和準(zhǔn)確性均不足。目前，MRI已是診斷膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的最佳影像技術(shù)[3]，為了更精確地了解官兵膝關(guān)節(jié)損傷情況，更有針對(duì)性地防治訓(xùn)練傷，本研究對(duì)武警官兵膝關(guān)節(jié)MRI的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，明確膝關(guān)節(jié)損傷情況及特點(diǎn)，探討膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的防治措施。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2018-01-01至2018-12-31就診武警特色醫(yī)學(xué)中心并初次行膝關(guān)節(jié)MRI檢查的現(xiàn)役武警部隊(duì)官兵。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況良好，基本信息完整，可查及相關(guān)病史和MRI影像資料；(2)所有檢查報(bào)告經(jīng)過初審和二審；(3)主訴膝關(guān)節(jié)疼痛、不能彎曲活動(dòng)受限，不能參加正常訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除2次或多次行膝關(guān)節(jié)MRI檢查及手術(shù)后檢查報(bào)告；(2)因發(fā)生事故導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷者；(3)惡性腫瘤性疾病患者。

1.2 方法 使用Excel 2010整理錄入官兵的ID號(hào)、性別、年齡、病史、檢查部位等基本信息，統(tǒng)計(jì)內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶、脛腓側(cè)副韌帶損傷和滑膜炎、關(guān)節(jié)積液及膝關(guān)節(jié)良性病變的病例，對(duì)不同性別組、不同年齡組(≤30歲組，>30歲組)、左右膝、內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況分組(損傷≤Ⅱ級(jí)組，損傷>Ⅱ級(jí)組)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 判定指標(biāo) 韌帶損傷分類方法[4]：Ⅰ度為韌帶腫脹水腫，Ⅱ度為韌帶部分?jǐn)嗔眩蠖葹轫g帶完全斷裂。半月板損傷采用Stoller分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)為半月板內(nèi)部存在點(diǎn)狀、片狀高信號(hào)，Ⅱ級(jí)為半月板內(nèi)部存在線性高信號(hào)，Ⅲ級(jí)為半月板內(nèi)高信號(hào)累及半月板關(guān)節(jié)面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)檢查結(jié)果 本研究共納入1015例武警官兵，其中男949例(93.50%)，年齡16～60歲，平均27.5歲；女66例(6.50%)，年齡20～63歲，平均36.7歲。其中41例(男38例，女3例)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，共1056膝行MRI，左側(cè)551例，右側(cè)505例；861例(81.53%)為膝關(guān)節(jié)損傷，195例(18.47%)為膝關(guān)節(jié)非損傷(表1)。共發(fā)現(xiàn)95例(8.99%)伴有良性病變，其中囊腫性疾病最多為47例(49.47%)、盤狀半月板損傷17例(17.89%)，具體見表2。每一個(gè)膝關(guān)節(jié)可能只含有上述一種病變，也可能含有兩種或兩種以上病變，所以按損傷種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，多發(fā)損傷的可能會(huì)重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

表1 武警官兵1015例膝關(guān)節(jié)損傷類型統(tǒng)計(jì) (n；%)

表2 武警官兵95例膝關(guān)節(jié)良性病變情況統(tǒng)計(jì) (n；%)

2.2 膝關(guān)節(jié)損傷相關(guān)原因情況 (1)不同性別比較：本次調(diào)查的武警官兵男女比例為14.7∶1，其中男性官兵膝關(guān)節(jié)損傷主要由于訓(xùn)練導(dǎo)致，女性官兵膝關(guān)節(jié)損傷多由于意外損傷或關(guān)節(jié)退變引起，二者的主要致傷原因有所不同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；(2)不同年齡組比較：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡組官兵的訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度和標(biāo)準(zhǔn)有所差異，按照現(xiàn)實(shí)官兵年齡分布，中級(jí)以下士兵及干齡≤8年的干部大多≤30歲，是目前訓(xùn)練的主體，對(duì)兩組不同年齡組膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；(3)左右膝關(guān)節(jié)損傷情況比較：官兵在進(jìn)行各種訓(xùn)練形式時(shí)，膝關(guān)節(jié)作為下肢主要的大關(guān)節(jié)，左右膝損傷的概率可能不同，左右膝關(guān)節(jié)按損傷和非損傷進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 1015例武警官兵膝關(guān)節(jié)損傷情況比較 (n；%)

2.3 內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況比較 半月板損傷≤Ⅱ級(jí)可行非手術(shù)治療，損傷>Ⅱ級(jí)如癥狀明顯，則需行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查治療[6]，兩組對(duì)比顯示，內(nèi)側(cè)半月板損傷較外側(cè)輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.894，P<0.05，表4)。

表4 1015例武警官兵膝內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況比較 (n；%)

3 討 論

3.1 官兵膝關(guān)節(jié)損傷情況分析 軍事訓(xùn)練傷是軍事訓(xùn)練直接導(dǎo)致的參訓(xùn)人員的組織器官功能障礙或病理改變，簡(jiǎn)稱“軍訓(xùn)傷”[7]。軍事訓(xùn)練傷中，最常見的是骨與關(guān)節(jié)損傷，而膝關(guān)節(jié)損傷又在其中占有相當(dāng)大的比例，袁名輝等[8]對(duì)某部3135例官兵軍事訓(xùn)練致膝部損傷的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軍事訓(xùn)練致膝部損傷全年發(fā)生率可達(dá)10%，但此項(xiàng)調(diào)查仍是通過部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員填寫制式的調(diào)查表而完成，對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷診斷的準(zhǔn)確性仍有不足。

隨著MRI新技術(shù)的應(yīng)用[9]，MRI可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶等損傷，具有較高的敏感度和特異度。但不同性別、不同年齡、左右膝及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的損傷情況可能有所差異。本次調(diào)查中男女比例為14.7∶1，雖然男女膝關(guān)節(jié)損傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過病史發(fā)現(xiàn)，男性官兵的膝關(guān)節(jié)損傷主要由于訓(xùn)練引起，而女性官兵的膝關(guān)節(jié)損傷主要由于意外損傷或關(guān)節(jié)退變引起，盡管如此，女性行膝關(guān)節(jié)MRI檢查損傷陽(yáng)性率也達(dá)75.7%，這需要同地方同年齡范圍內(nèi)女性行膝關(guān)節(jié)檢查的陽(yáng)性率進(jìn)行比較，以明確部隊(duì)女性與地方女性在膝關(guān)節(jié)損傷或退變上是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，≤30歲行膝關(guān)節(jié)MRI檢查的比例為66.3%，這既與部隊(duì)官兵年齡分布有關(guān)，也與不同年齡組的訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容有關(guān)，但兩組(≤30歲，>30歲)膝關(guān)節(jié)損傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，本研究為回顧性研究，調(diào)查對(duì)象多數(shù)有膝關(guān)節(jié)受傷、疼痛或功能障礙的病史，并經(jīng)專科醫(yī)師查體之后決定是否進(jìn)行MRI檢查，所以損傷的陽(yáng)性率明顯高于以往通過問卷調(diào)查的結(jié)果，此結(jié)果對(duì)于臨床?？漆t(yī)師和影像醫(yī)師更具有借鑒意義，提示就診和行膝關(guān)節(jié)MRI檢查的不同性別和年齡的官兵，膝關(guān)節(jié)損傷概率基本相似。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，左右膝關(guān)節(jié)損傷比較結(jié)果，右膝相對(duì)于左膝更易受損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與雙側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)形式和特點(diǎn)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)中，前交叉韌帶損傷為40.81%，為最容易損傷的組織結(jié)構(gòu)，而后交叉韌帶損傷的比例和程度遠(yuǎn)低于前交叉韌帶，脛腓側(cè)副韌帶的損傷比例均小于5%，且多數(shù)不需行手術(shù)修復(fù)，但內(nèi)外側(cè)半月板的損傷卻必須引起重視[10]，本次調(diào)查結(jié)果顯示，外側(cè)半月板比內(nèi)側(cè)半月板更易受損，損傷程度也更重。雖然膝關(guān)節(jié)損傷是我們關(guān)注的重點(diǎn)，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)的一些良性病變，比如囊腫、游離體、骨腫瘤等，也需及時(shí)行手術(shù)治療。

3.2 預(yù)防膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷建議 武警部隊(duì)發(fā)生軍事訓(xùn)練傷的科目主要為400 m障礙、擒敵術(shù)、5 km跑和器械訓(xùn)練[11]。文獻(xiàn)[12]調(diào)查顯示，207例官兵中有72例因400 m障礙致傷，占全部訓(xùn)練傷的 34.78%。高能量暴力往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板及骨與軟骨的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)損傷作為預(yù)防重點(diǎn)。隨著疾病三級(jí)預(yù)防概念的推廣，建議對(duì)軍事訓(xùn)練傷也進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，即針對(duì)致傷因素進(jìn)行預(yù)防[13]，將訓(xùn)練傷預(yù)防的關(guān)口前移。衛(wèi)勤部門應(yīng)根據(jù)本單位訓(xùn)練傷的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,與訓(xùn)練部門共同科學(xué)地制定訓(xùn)練計(jì)劃, 加強(qiáng)訓(xùn)練期間的醫(yī)學(xué)教育及心理指導(dǎo)，從群體的角度上預(yù)防訓(xùn)練傷[14]。為降低膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率，訓(xùn)練中應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性和協(xié)調(diào)性，每天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如直腿抬高、側(cè)抬腿等，提高韌帶對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練前應(yīng)做好充分熱身活動(dòng)，必要時(shí)配備護(hù)膝裝備及厚底且有彈性的軟底鞋[15]。

綜上所述，本調(diào)查研究通過分析武警部隊(duì)官兵膝關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確了膝關(guān)節(jié)損傷的情況和特點(diǎn)，有利于衛(wèi)勤保障人員掌握預(yù)防和治療的重點(diǎn)。但仍存在以下不足：(1)沒有統(tǒng)計(jì)官兵膝關(guān)節(jié)功能受限的具體情況及對(duì)訓(xùn)練的影響程度，可能存在與影像學(xué)表現(xiàn)不完全相符的情況；(2)將膝關(guān)節(jié)鏡作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步追蹤行膝關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)官兵的關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況；(3)本調(diào)查研究的對(duì)象為相對(duì)單一地區(qū)的武警部隊(duì)官兵，為了更準(zhǔn)確和更全面了解官兵膝關(guān)節(jié)損傷情況，可以繼續(xù)統(tǒng)計(jì)分析其他地區(qū)和部隊(duì)醫(yī)院官兵的檢查結(jié)果。