李艷立 云玉丹 高燕 曹淑萍

【摘要】隨著我國(guó)的慢性病日益高發(fā)，協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式的應(yīng)用已由醫(yī)院擴(kuò)充到社區(qū)的慢性病病人，協(xié)同護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)外社區(qū)慢性病病人的應(yīng)用效果都比較顯著，但我國(guó)初級(jí)階段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系較西方發(fā)達(dá)國(guó)家的還不完整，存在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身硬件設(shè)施不足、人力資源不足、整體醫(yī)護(hù)人員素養(yǎng)低、專科護(hù)理技能及人才的缺少、協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間缺乏有效溝通、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系還不健全等困難和問題。在今后，如何更有效的對(duì)協(xié)同服務(wù)小組的培訓(xùn)選拔、使?？谱o(hù)士合理的介入等而建立社區(qū)協(xié)同護(hù)理服務(wù)體系應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的慢性病等，是值得深入研究的。

【關(guān)鍵詞】協(xié)同護(hù)理;社區(qū);慢性病;應(yīng)用;綜述

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.2..02

隨著我國(guó)人口老齡化、人們生活水平的提高和方式的轉(zhuǎn)變，疾病譜發(fā)生了變化，慢性病已變成威脅人類健康的主要因素，發(fā)病率和死亡率的增加使得慢性病已變成全世界公眾關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約有5600萬人死于2012，其中約有68%人（3800萬）死于慢性疾病，近些年，中國(guó)的慢性病發(fā)病率也在迅速上升[2]。中國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求也在不斷增加，目前，住院病人負(fù)擔(dān)過重，不能完全滿足人們健康管理的需要[3]。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)建設(shè)，已逐漸變成全球慢性病防治的重要平臺(tái)和窗口，社區(qū)護(hù)理已變成處理慢性病各種問題的最理想途徑[4]。為了使有限的社區(qū)醫(yī)療資源，為更多的慢性病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用是非常重要的。這是需要一種隨之相適應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式的。而協(xié)同護(hù)理模式（collaborativecaremodel，CCM）以其獨(dú)特的護(hù)理內(nèi)涵和干預(yù)特征，在一定程度上解決了醫(yī)療費(fèi)用上升、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足和衛(wèi)生人員缺少的問題，近些年，CCM在國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域獲得了廣泛的采用[5]?，F(xiàn)綜述了CCM在社區(qū)慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展前景。

1 概 述

1.1 慢性病

慢性病主要是指非傳染性和身體性慢性疾患，包括心臟病、腦血管?。ㄖ酗L(fēng)）、癌癥、慢性呼吸道疾患和糖尿病，主要特征是長(zhǎng)期和不可治療的疾患[6]。由于慢性病人數(shù)的增加，醫(yī)院的醫(yī)療資源承受也愈來愈大，這就決定了慢性病管理的重點(diǎn)將轉(zhuǎn)移至社區(qū)，目前，我國(guó)社區(qū)慢性病管理尚居于探索階段，因而，建立社區(qū)慢性病管理模式將變成慢性病管理的重點(diǎn)[7]。

1.2 協(xié)同護(hù)理模式（CCM）的內(nèi)涵

1992年，CCM是由Lott[8]首次提出，CCM 是以 Orem自理理論作為概念框架，特別是在有限的人財(cái)條件下，護(hù)士作為臨床教育者、支持者和協(xié)同者的角色，激發(fā)、培養(yǎng)患者和家屬能夠積極主動(dòng)地參與護(hù)理中，鼓勵(lì)家屬能夠幫助、監(jiān)督患者完成疾病的自我護(hù)理。2011，加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健綱領(lǐng)將CCM概述為兩個(gè)或兩個(gè)以上的學(xué)科，為病人或家庭提供跨學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能指導(dǎo)，幫助他們解決各種健康問題[9]。

1.3 協(xié)同護(hù)理模式（CCM）的意義

協(xié)同護(hù)理模式的應(yīng)用，特別是多學(xué)科協(xié)同，通過各?？漆t(yī)護(hù)人員的加入，可以有針對(duì)性的對(duì)病人和家屬進(jìn)行全面的專業(yè)指導(dǎo)并提高了患者的自護(hù)能力，改變了以往的被動(dòng)護(hù)理模式，更加注重了醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬之間的有效溝通和合作協(xié)同，以減少及延緩了疾病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，生活質(zhì)量提高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療成本節(jié)約，營(yíng)造了和諧的醫(yī)患環(huán)境等。

2 協(xié)同護(hù)理模式（CCM）在國(guó)外社區(qū)慢性病的應(yīng)用現(xiàn)狀

CCM在國(guó)外慢性病管理的開展主要由?？谱o(hù)士、專科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、家庭護(hù)理員、社區(qū)護(hù)士、藥劑師、全科醫(yī)生等組成合作團(tuán)隊(duì)以提供醫(yī)療服務(wù)，CCM在國(guó)外臨床患者中的應(yīng)用已較為成熟，目前，國(guó)外研究者主要研究適合本國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的協(xié)同護(hù)理模型[10]。在西方國(guó)家的慢性病管理、初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和成本效益廣泛推廣并取得了效果[11]。Matzke等[12]為了改善高成本、高風(fēng)險(xiǎn)的慢性病病人的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)健康結(jié)局，并提高慢性病病人的疾病管理能力及減少臨床訪問率，選擇了在22所基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性病病人分為對(duì)照組和干預(yù)組，協(xié)同干預(yù)組的團(tuán)隊(duì)為病人、社區(qū)醫(yī)生、護(hù)理人員及臨床藥師，進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)3年的類試驗(yàn)研究，最終為農(nóng)村高危慢性病病人提供了有效的協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式，該研究表明協(xié)同護(hù)理模式為改善醫(yī)療資源利用、促進(jìn)慢性病病人健康結(jié)局和降低醫(yī)療費(fèi)用提供了一個(gè)強(qiáng)有力的醫(yī)療護(hù)理模式[13]。

3 協(xié)同護(hù)理模式（CCM）在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)CCM主要集中在醫(yī)院的臨床慢性病護(hù)理研究，在慢性病管理的應(yīng)用研究較早，但發(fā)展緩慢。近些年，CCM在慢性病管理中的應(yīng)用較高，并且其研究對(duì)象也從臨床病人擴(kuò)大到社區(qū)患者，但存在著局限性，研究的應(yīng)用效果得到了充分肯定。一些研究者將CCM由醫(yī)院擴(kuò)充到社區(qū)，最終顯示社區(qū)腦卒中患者照顧者的照顧能力和生活質(zhì)量在CCM的干預(yù)下都明顯提高。還有一些研究者將社區(qū)的老年患者及其家庭為研究對(duì)象，最終表明整個(gè)社區(qū)的健康協(xié)同護(hù)理能力和患者自我護(hù)理能力在CCM的干預(yù)下有提高。鄧芳等[14]對(duì)社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行CCM干預(yù)，最終提高了疾病的治療效果，同時(shí)為病人對(duì)社區(qū)服務(wù)的滿意度提升，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知。另外，研究者[15]對(duì)部分社區(qū)就診的老年癡呆癥患者家庭照顧者進(jìn)行CCM干預(yù)，認(rèn)為多學(xué)科的協(xié)同護(hù)理干預(yù)能明顯減輕病人的家庭照顧者的負(fù)擔(dān)。高文宏等[16]對(duì)慢性阻塞性肺疾患（COPD）病人利用協(xié)同護(hù)理模式，使用社區(qū)臨床護(hù)理路途開展護(hù)理干預(yù)，病人對(duì)疾患的認(rèn)知有提高，滿意度提升，堅(jiān)持了治療，加強(qiáng)了自我管理意識(shí)，自護(hù)能力提高，加重次數(shù)和住院天數(shù)減少，醫(yī)療費(fèi)用降低，個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，病人的肺功能和生活質(zhì)量提高，為社區(qū)防治 COPD 提供一種有效的、規(guī)范的護(hù)理模式。

4 對(duì)社區(qū)慢性病開展協(xié)同護(hù)理的思考

雖然協(xié)同護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病病人的研究取得了良好的效果，但我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍面臨著許多問題和困難。

4.1 我國(guó)慢性病社區(qū)服務(wù)的不足

雖然慢性病綜合防治和服務(wù)已全面貫徹國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，積極推進(jìn)了心腦血管病等慢性病綜合防治并提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。但基于我國(guó)國(guó)情，整體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的相比較，還是有一定的差距，尚在初級(jí)階段的中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還不健全，雖社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸增多，但是在社區(qū)患者的服務(wù)質(zhì)量和水平上并沒有提高，目前，多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、能力不足，并不能滿足社區(qū)患者的需要，以致病人對(duì)社區(qū)沒信心，對(duì)于投入到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠并且配套設(shè)備不夠齊全，另外，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有優(yōu)越的工作環(huán)境，對(duì)專業(yè)技能型、復(fù)合型人才的吸引力不強(qiáng)，導(dǎo)致?？谱o(hù)理技能人才的缺乏，醫(yī)護(hù)人員的文化素養(yǎng)普遍較低。

4.2 社區(qū)慢性病開展協(xié)同護(hù)理的漏洞

首先，社區(qū)慢性病的病人比較多，病情比較復(fù)雜，干預(yù)時(shí)僅僅社區(qū)醫(yī)生護(hù)士、患者、家屬協(xié)同，是不能為患者提供全面、專業(yè)、有效的醫(yī)療服務(wù)的，是需要分工合理的多學(xué)科加入，基于目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，缺少和綜合性醫(yī)院合作交流及專家型人才的流動(dòng);其次，協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案缺乏靈活性、不夠個(gè)性化，缺乏結(jié)構(gòu)化的患者管理計(jì)劃，以健康教育為主，缺失干預(yù)后的定期反饋及修訂目標(biāo)[10]。最后，國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病患者應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式的研究中多未提及團(tuán)員間的溝通機(jī)制，團(tuán)隊(duì)之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致干預(yù)方案難以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整[10]。

5 展 望

由于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在不斷的深化和完善，并且在我國(guó)大力支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)下，借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家健全的社區(qū)衛(wèi)生協(xié)同護(hù)理服務(wù)體系，在今后的研究中，加強(qiáng)對(duì)協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，選拔協(xié)同團(tuán)隊(duì)成員時(shí)建立健全多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的考核與評(píng)價(jià)機(jī)制并在社區(qū)?？谱o(hù)士的加入下，彌補(bǔ)CCM在應(yīng)用過程中的不足，使得CCM逐步在社區(qū)慢性病患者中推廣，建立社區(qū)協(xié)同護(hù)理服務(wù)體系，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合不斷的發(fā)展，來有效應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的慢性病高發(fā)等健康問題。

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本文編輯：劉欣悅