吳斯媛

（佛山市口腔醫(yī)院正畸科，廣東佛山528000）

與低角型和均角型病例相比，高角型錯(cuò)合畸形在形態(tài)、功能以及對(duì)正畸治療的反應(yīng)上具有其特殊性和復(fù)雜性：該類患者下頜平面與前顱底平面夾角大于37.7°，下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，髁突位置與旋轉(zhuǎn)中心更靠近。既往研究報(bào)道多見高角型錯(cuò)合畸形患者正畸治療后出現(xiàn)雙重牙合或者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥［1-2］，這可能與患者接受正畸治療時(shí)正中關(guān)系（centric relation，CR）位與正中牙合（centric occlusion，CO）位不一致有關(guān)。

本研究選取100例高角型錯(cuò)合畸形患者按照RW-splint方法進(jìn)行MCD記錄，研究高角型錯(cuò)合畸形患者初診時(shí)CR-CO不調(diào)的情況。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2015-2017年在佛山市口腔醫(yī)院正畸科就診的符合試驗(yàn)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，男女各50例。經(jīng)佛山市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)論證同意，獲得患者知情同意，患者自愿參加。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）高角型錯(cuò)頜畸形。前顱底-下頜平面角（SN-MP）大于40°，F(xiàn)H平面-下頜平面角（FH-MP）大于32°；后面高與前面高的比值（S-Go/N-Me）小于68%；下前面高與前面高的比值（AN S-Me/N-Me）大于58%。

（2）年齡大于16歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）后牙缺失超過(guò)2顆（含2顆）。

（2）顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

（3）張口困難，開口度小于3 cm。

（4）有頜面部外傷史或顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史。

（5）有全身系統(tǒng)性疾病患者。

（6）有精神或心理問(wèn)題患者。

1.2 治療方法

按照要求記錄患者CO、CR位并通過(guò)面弓轉(zhuǎn)移上AD2牙合架進(jìn)行（measure condyle displacement，MCD）記錄［3］，CO位時(shí)髁突位置用紅色咬合紙，CR位時(shí)髁突位置用藍(lán)色咬合紙?jiān)贛CD描記紙上定位，如圖1所示。

圖1 CR-CO不調(diào)的測(cè)量

圖1中，1A.面弓轉(zhuǎn)移，1B.上AD2半可調(diào)合架，C.MCD記錄CR位與CO位差異。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量

用電子游標(biāo)卡尺測(cè)量MCD描記紙上紅點(diǎn)和藍(lán)點(diǎn)之間的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)雙側(cè)側(cè)髁突水平向、垂直向偏移情況進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)不同性別的髁突水平向、垂直向以及橫向偏移情況進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在100位患者中，CR-CO完全一致僅占3.1%，雙側(cè)水平向和垂直向偏移在0～1mm、橫向偏移＜0.5mm的僅占22.1%，77.9%均不在正常范圍內(nèi)。

左右兩側(cè)水平向及垂直向髁突偏移情況均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（水平向t=2.34，p=0.01；垂直向t=2.01，p=0.02，如表1所示。

表1 雙側(cè)髁突水平向及垂直向CO、CR偏移量

不同性別偏移情況進(jìn)行t檢驗(yàn)結(jié)果顯示男女之間水平向、垂直向、橫向偏移情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），如表 2所示。

表2 男女髁突位置偏移情況比較

3 討論

Hidaka等［4］研究數(shù)據(jù)顯示在150例正畸治療患者中有58%的髁突均存在明顯的三維方向上的偏移。李瑩等［5］通過(guò)合板治療使CR-CO不調(diào)的骨性Ⅱ類錯(cuò)合畸形患者獲得CR-CO協(xié)調(diào)后，患者雙側(cè)髁突不對(duì)稱的情況得到改善，與原有的診斷方案不符。陳莉等［6］通過(guò)測(cè)量頭影數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CR-CO不調(diào)患者在戴用Roth診斷合墊前后髁突位置在矢狀和垂直向都發(fā)生改變，進(jìn)而改變這類患者的臨床診斷和治療設(shè)計(jì)。這些研究提示臨床醫(yī)生單純從CO位的頭顱側(cè)位片和模型上獲得有關(guān)牙頜面結(jié)構(gòu)相互關(guān)系的信息，可能造成錯(cuò)誤的診斷及設(shè)計(jì)，從而影響治療效果［7-8］。高角型錯(cuò)合畸形在形態(tài)、功能以及對(duì)正畸治療的反應(yīng)上具有其特殊性和復(fù)雜性，下頜旋轉(zhuǎn)中心靠近髁突，常伴隨長(zhǎng)面綜合征，表現(xiàn)為前牙開合、頦部后縮、前下面高過(guò)大、下頜體長(zhǎng)、下頜平面角大等［9-13］，臨床診斷和設(shè)計(jì)相對(duì)困難。因此，應(yīng)深入研究高角錯(cuò)合畸形患者CR-CO不調(diào)的情況。

MCD記錄依賴于AD2頜架，通過(guò)面弓轉(zhuǎn)移將口內(nèi)髁突的位置情況轉(zhuǎn)移到口外，可以測(cè)量髁突由CO位到CR位水平向、垂直向及橫向偏移的情況。理論上應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行RW合板治療后才能確定最終的髁突是處于CR位。本研究是使用手法復(fù)位的方法，盡量使髁突接近CR位。目前髁突移位的正常標(biāo)準(zhǔn)為水平向及垂直向偏移不超過(guò)0～1 mm、橫向偏移不超過(guò)0.5 mm，本研究結(jié)果顯示在此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的僅占22.1%，超出正常標(biāo)準(zhǔn)值為77.9%。對(duì)患者左右兩側(cè)髁突水平方向及垂直方向上的偏移量進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果表明無(wú)論是水平向還是垂直向，其左側(cè)及右側(cè)的偏移量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用MCD記錄的另一好處在于臨床上髁突橫向偏移是很難被檢測(cè)出來(lái)的，而拍攝X光片或CT也難以進(jìn)行測(cè)量。Rosner等［14］的研究中髁突橫向偏移的均值和標(biāo)準(zhǔn)差為（0.34±0.24）mm，其中17.1%的患者髁突偏移超過(guò)0.5 mm。本研究結(jié)果顯示男女患者均出現(xiàn)髁突的橫向偏移，男性患者橫向偏移量為（0.44±0.56）mm，女性患者橫向偏移量為（0.46±0.59）mm，研究結(jié)果說(shuō)明高角型錯(cuò)合畸形患者出現(xiàn)CRCO不調(diào)的程度高，這提示需對(duì)高角型錯(cuò)合畸形病例，應(yīng)首先確定患者髁突位置是否處于CR位上，若CR-CO之間存現(xiàn)不調(diào)，應(yīng)先獲得髁突CR位，然后在此位置上進(jìn)行診斷設(shè)計(jì)及治療，以利矯治效果的穩(wěn)定性，減少TMD發(fā)生的可能性。