張夢(mèng)雪 宋俊生

帶狀皰疹(herpeszoster)的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(herpesvaricella-zostervirus，VZV)，感染后可出現(xiàn)沿神經(jīng)分布的簇集狀皰疹，常突然發(fā)生，一般以單側(cè)分布多見(jiàn)，多伴有神經(jīng)痛，愈后極少?gòu)?fù)發(fā)[1]。該病初次發(fā)病時(shí)以水痘為主要表現(xiàn)，此后病毒可長(zhǎng)時(shí)間在脊髓后根神經(jīng)節(jié)中潛伏，一旦機(jī)體免疫功能下降，即可導(dǎo)致水痘-帶狀皰疹病毒再次活躍并不斷繁殖，并沿周圍神經(jīng)向皮膚各處蔓延，最終引發(fā)帶狀皰疹[2]。帶狀皰疹初期灼痛明顯，往往影響患者的生活質(zhì)量，而倘若治療不當(dāng)導(dǎo)致帶狀皰疹后遺痛的出現(xiàn)，則對(duì)于患者日后的生活影響極大。臨床中對(duì)于帶狀皰疹的治療，有針灸、中藥、全身療法(阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥與止痛藥)、局部療法(非甾體抗炎藥、辣椒素制劑、麻醉藥等)、神經(jīng)阻滯療法等[3]，物理療法有：電療、激光、超聲波、熱射頻和脈沖射頻、臭氧治療等[4]。方法多樣，手段繁雜。中醫(yī)臨床中，對(duì)于帶狀皰疹所導(dǎo)致的疼痛具有較好的療效，往往在帶狀皰疹初期對(duì)于帶狀皰疹的灼痛能夠有效控制，而對(duì)于帶狀皰疹后遺痛則同樣有較好的療效，進(jìn)而對(duì)于帶狀皰疹患者的生活質(zhì)量起到明顯的改善作用。以下3則驗(yàn)案，通過(guò)中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，以中藥湯劑為主要手段，治療帶狀皰疹，化繁就簡(jiǎn)，療效迅捷，權(quán)且供臨床同道參考。

1 案例一

徐某，女，57歲。2018年9月10日初診，主訴：雙側(cè)肩背、雙側(cè)脅肋及乳房下皮疹伴灼痛1周。1周前飲酒、進(jìn)食燒烤等熱炙之品后即覺(jué)雙側(cè)脅肋隱痛，一覺(jué)醒來(lái)，隱痛處即覺(jué)燒灼感，查看雙側(cè)脅肋、雙側(cè)乳房下及雙側(cè)肩背處均有紅疹，觸之疼痛，第3日紅疹處發(fā)展為透明皰疹，痛覺(jué)增加，來(lái)診時(shí)皮損面積已擴(kuò)大成片，尤以雙側(cè)肩胛下皮膚為甚，可見(jiàn)密密麻麻大小不一的透明水泡，沾衣即覺(jué)疼痛難忍，已3日幾徹夜未眠。平素喜食辛辣厚味且愛(ài)飲酒，大便1～2日一次，偏干難解。既往高血壓病史5年，服硝苯地平控釋片控制在130/80 mmHg左右，無(wú)其他慢性病。體型稍胖。就診前未予其他治療?，F(xiàn)自覺(jué)口苦，晨起尤甚，小便黃，心煩，易急躁，食欲不佳。無(wú)惡寒，無(wú)發(fā)熱。舌紅有齒痕，苔黃膩，雙脈均弦數(shù)有力。據(jù)此，西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證候：肝膽濕熱。治療方案：首先予皮疹外圍局部刺絡(luò)放血后拔血罐；中藥以龍膽瀉肝湯加減治療，方劑如下：龍膽草20 g，炒梔子15 g，牡丹皮30 g，生地黃15 g，炒枳殼10 g，生大黃(后下)10 g，連翹12 g，郁金20 g，茯苓10 g，黃芩12 g，黃連10 g，地龍15 g，延胡索20 g，柴胡10 g，生甘草10 g，淡竹葉10 g，當(dāng)歸15 g，荊芥穗10 g。7劑，水煎服。西藥以阿昔洛韋片，服用7日。服藥期間，前3日均刺絡(luò)放血拔血罐，在第二次放血時(shí)將所有皰刺破，流出透明皰液。7天后復(fù)診，述服藥后第3日即可入睡，現(xiàn)疼痛已減一半，部分皰疹結(jié)痂，皮損處仍紅，但較之前紅色減淡。服藥期間大便暢，最后3日每日3～4次。前方效果明顯，繼前方略作加減，將龍膽草改為12 g，炒梔子改為20 g，柴胡改為8 g，炒枳殼改為10 g，加野菊花12 g。余不變，再服7劑湯藥。7日后復(fù)診，僅剩些許疼痛，皮疹已不紅，基本都已結(jié)痂，部分瘡痂脫落處皮膚恢復(fù)正常。不愿繼續(xù)服藥治療，故囑其1月內(nèi)清淡飲食，忌酒及辛辣發(fā)物，以防病情反復(fù)，變化隨診。隨訪2月，灼痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者證候比較典型，用藥相對(duì)簡(jiǎn)明，治療效果比較明顯，雖未收全功，亦非醫(yī)之緣故。在患者服用一周湯劑后，帶狀皰疹痛減輕一半，從而使其生活質(zhì)量改善，是為療效的重要部分。對(duì)于肝膽濕熱證，以《醫(yī)方集解》中龍膽瀉肝湯治療尤為貼切，該方在臨床中亦廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹治療中。本例中以龍膽瀉肝湯清利肝膽濕熱為主線，輔以牡丹皮、荊芥穗清氣血分熱，佐以連翹、地龍、荊芥穗、延胡索解毒通絡(luò)止痛，如此則收功迅捷，但以連翹、延胡索等草木之輩來(lái)解毒通絡(luò)止痛稍顯力薄，故本案例中龍膽瀉肝湯是為中堅(jiān)力量。

2 案例二

張某，男，56歲。2019年3月20日初診。主訴：左側(cè)上眼瞼眉頭、額頭、頭皮疼痛1月，加重3天。1月前因飲酒后受風(fēng)寒，回家后便覺(jué)左側(cè)眼瞼、額頭及顳(左側(cè)耳上)部皮膚均疼痛，漸加重至難以忍受，遂就診于某三甲醫(yī)院，診斷為帶狀皰疹，住院治療，予輸液、湯藥、針刺、刺絡(luò)放血、藍(lán)光等項(xiàng)目治療。住院期間，疼痛處出現(xiàn)成片小水痘，極為灼痛，徹夜難眠，心煩，住院2周后皮疹基本消失，但疼痛依然持續(xù)，仍然灼痛難忍，徹夜難眠。出院后服用抗病毒、止痛藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，同時(shí)服用出院帶湯藥。來(lái)就診時(shí)疼痛已持續(xù)1月余，查其所用湯藥處方，發(fā)現(xiàn)有生黃芪30 g，黨參15 g，桂枝10 g。而方中清熱解毒藥卻僅有赤芍與連翹，患者轉(zhuǎn)述開(kāi)方醫(yī)師所說(shuō)“方藥是以提高免疫力為主”。查其皮疹確已消失，但患者述疼痛范圍較初起時(shí)未見(jiàn)明顯減小，且因疼痛難忍，已1月未能安睡，每日僅2～3小時(shí)睡眠，自發(fā)病至今，已消瘦10余斤，整體精氣神大不如前。舌紅苔少，脈弦數(shù)有力。心煩，納差，乏力，大便偏干不暢。既往糖尿病史2年余，平素服降糖藥控制良好。據(jù)此，西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證候：心肝火旺。處以加味逍遙散加減：柴胡15 g，牡丹皮20 g，炒梔子15 g，郁金20 g，青皮10 g，延胡索15 g，川芎15 g，野菊花15 g，桔梗12 g，當(dāng)歸15 g，全蝎(沖服)2 g，蜈蚣(沖服)1條，地龍15 g，炙甘草15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，連翹15 g。7劑，水煎服。服湯藥期間，除甲鈷胺片繼續(xù)服用外，其余治療帶狀皰疹藥物一概停用。患者7日后復(fù)診，述疼痛未見(jiàn)明顯減輕，心煩略減，能入睡3～5小時(shí)/日。后經(jīng)詢問(wèn)，其全蝎與蜈蚣與眾藥同煎煮，未打粉沖服。遂叮囑其必須打粉沖服，原方不變，再7劑，水煎服。7日后復(fù)診，已基本不疼，睡眠明顯改善，基本7～8小時(shí)/日。納可，心煩亦明顯好轉(zhuǎn)，二便可，精神狀況亦好轉(zhuǎn)。原方效佳，繼予鞏固。后略作加減續(xù)服2周，疼痛消失，整體狀況明顯好轉(zhuǎn)?？紤]糖尿病數(shù)年，加之體質(zhì)偏于陰虛，故轉(zhuǎn)而繼予調(diào)理陰虛體質(zhì)。隨訪3月，疼痛未復(fù)發(fā)。

按：帶狀皰疹往往與人體的免疫力降低有關(guān)[3]，該患者雖為帶狀皰疹，但倘若以中醫(yī)的思維來(lái)進(jìn)行診斷，當(dāng)明確其病機(jī)，結(jié)合脈象癥狀，心肝火盛的證候十分典型。而其乏力則為“壯火食氣”所致，加之其失眠1個(gè)月，精氣虧耗，不可與免疫力底下而致的乏力混為一談。故當(dāng)務(wù)之急當(dāng)祛邪為主，以防火盛陰傷，即“瀉火存陰”，兼以扶正。其發(fā)病部位在左側(cè)額頭、左側(cè)眼瞼、左側(cè)頭皮等部位，恰為足少陽(yáng)膽經(jīng)所循行，再結(jié)合舌脈及其他癥狀，故診斷為膽火上炎，心肝火旺。加味逍遙散可清心肝之火，對(duì)于患者心肝火旺之病機(jī)十分契合，但患者帶狀皰疹后遺痛作為本病的主要癥狀亟需盡早解決，故而應(yīng)用全蝎、蜈蚣、地龍輩之 “血肉有情”之品，以其解毒通絡(luò)止痛之力雄渾，故而可在7日之內(nèi)即將疼痛大為緩解進(jìn)而解除，可見(jiàn)解毒通絡(luò)止痛法在帶狀皰疹痛的重要作用。

3 案例三

王某，女，58歲。2019年5月19日初診。主訴：右側(cè)脅肋皮疹伴灼痛10天，加重3天。10天前右側(cè)脅肋處覺(jué)不適，不癢不疼，無(wú)皮疹，遂自行貼云南白藥膏，不適稍緩解，6天前右側(cè)脅肋灼痛并出現(xiàn)紅疹，漸出水痘，逐漸連成巴掌大的一塊，疼痛難忍，難以入眠。遂就診于某三甲醫(yī)院，診斷為帶狀皰疹，予止痛藥、抗病毒藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。痛稍緩解，皮疹未見(jiàn)消退。來(lái)我處就診時(shí)右脅肋處仍可見(jiàn)水痘存在，紅腫灼痛。納差，乏力，寐差，心煩，二便可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗出，舌體瘦小，色紅，苔中略黃膩，舌邊苔少，脈沉弦滑，略細(xì)數(shù)。形體瘦小，面色略白。既往焦慮癥病史5年余，服用抗抑郁藥治療。既往胃癌病史4年余，行胃切除2/3術(shù)，術(shù)后貧血，經(jīng)輸血、飲食調(diào)養(yǎng)及服湯藥治療后，貧血治愈。據(jù)此，西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證候：肝膽濕熱。處以龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g，炒梔子12 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，全蝎(沖服)1 g，蜈蚣(沖服)1條，金銀花12 g，黃芩10 g，青皮10 g，延胡索15 g，玄參12 g，淡竹葉10 g，炒枳殼10 g，白芷10 g，炙甘草10，茯苓15 g，連翹12 g，板藍(lán)根15 g。7劑，水煎服。囑患者將三甲醫(yī)院所開(kāi)可服用1周的藥物(已服5天)服用完畢即可，勿再服。7日后復(fù)診，述疼痛基本消失，皰疹范圍已開(kāi)始縮小，水痘萎縮，周邊紅腫皮膚已消腫，寐可，納可，小便可，大便略溏稀，1～2次/日，無(wú)它不適。前方效佳，略加改動(dòng)，繼予鞏固。前方改龍膽草為10 g，加黃連8 g，余不變。7劑，水煎服。7日后復(fù)診，疼痛消失，皮疹處可見(jiàn)結(jié)痂，部分痂已脫落。考慮帶狀皰疹發(fā)病周期一般在1個(gè)月作用，故遵前方加減，繼服2周以鞏固療效，終收全功。

按：此患者體質(zhì)素弱，胃癌術(shù)后僅剩1/3胃體，故而胃納少，氣血生化之源不足，術(shù)后初期即貧血，曾輸血治療，亦曾服用中藥湯劑調(diào)理，病情基本平穩(wěn)，元?dú)庵饾u恢復(fù)，但總體仍偏瘦弱。其帶狀皰疹出現(xiàn)與其體弱不無(wú)關(guān)系，即免疫力低下容易誘發(fā)帶狀皰疹。但根據(jù)舌脈辨證，其發(fā)病病機(jī)卻是肝膽濕熱，故而運(yùn)用清肝膽濕熱之龍膽瀉肝湯。方中加入全蝎、蜈蚣、金銀花、連翹、板藍(lán)根之解毒通絡(luò)止痛之品，尤以全蝎、蜈蚣之效宏，收效甚捷超出預(yù)期。雖然患者體質(zhì)偏弱，服用該峻猛之劑亦未有嚴(yán)重不適，僅僅出現(xiàn)輕微便溏，因此也驗(yàn)證了張景岳注釋《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中關(guān)于孕婦用藥“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”時(shí)的“有是故而用是藥，所謂有病則病受之”[5]這一理論的客觀性與可靠性。

4 討論

總結(jié)以上3例帶狀皰疹病案，進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，案例1與案例3均是帶狀皰疹發(fā)病初期即及時(shí)就診，病理階段基本一致，病機(jī)均為肝膽濕熱，故而同用龍膽瀉肝湯加減，但用藥略有不同，即病案1中加入連翹、延胡索等草木類解毒通絡(luò)止痛藥物，其效相對(duì)于案例3中加入全蝎、蜈蚣之“血肉有情之品”要遜色許多，案例2中，因?yàn)榈谝粋€(gè)7劑湯藥中全蝎與蜈蚣的藥效泯然于眾藥中，故而未見(jiàn)捷效，而在第2個(gè)7劑湯藥中，沖服使其藥力集中，其峻猛宏效立時(shí)應(yīng)驗(yàn)。中醫(yī)在臨床辨證的過(guò)程中，每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有一定的規(guī)律性，這種規(guī)律性正是辨病的基礎(chǔ)；同一種病在不同的發(fā)展階段、不同患病個(gè)體、不同的內(nèi)外環(huán)境下，會(huì)有不同的表現(xiàn)形式，這是辨證的依據(jù)。實(shí)踐表明，在應(yīng)對(duì)某些特殊病種時(shí)，單純依靠辨證論治的方法并不能取得滿意的臨床療效[6]，二者相互結(jié)合可使許多疾病的治療方案更加全面，進(jìn)而使療效更為迅捷。通過(guò)對(duì)3例帶狀皰疹療效的分析發(fā)現(xiàn)，解毒通絡(luò)止痛法在帶狀皰疹的治療中往往占據(jù)重要地位，畢竟帶狀皰疹的癥狀中疼痛是主要癥狀且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全蝎、蜈蚣具有熄風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效，可激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使藥力直達(dá)病所，緩解疼痛，再針對(duì)病因病機(jī)，配合其他行氣活血、清熱除痰、解毒散結(jié)等藥物[7]，其“血肉有情之品”的效專力猛當(dāng)為治療帶狀皰疹疼痛的良藥，雖然證型不同，解毒通絡(luò)止痛法在止痛方面堪當(dāng)此任。