楊凱佳

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院，山西 長(zhǎng)治 046000）

醫(yī)療損害這個(gè)熱點(diǎn)問題，不論是在學(xué)術(shù)上還是在醫(yī)療實(shí)踐中，一直都受到持續(xù)關(guān)注。我國對(duì)于醫(yī)療損害的解決方式經(jīng)過了《醫(yī)療事故處理辦法》時(shí)期的過錯(cuò)為原則，患者需要證明醫(yī)院的過錯(cuò)，適用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)奶幚矸绞健５搅恕夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》（后稱《條例》）時(shí)期，由于最高院發(fā)布了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，所以歸責(zé)原則修正為以過錯(cuò)為主，過錯(cuò)推定為補(bǔ)充，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)舉證因果關(guān)系。在此時(shí)期因?yàn)椤稐l例》和最高院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致出現(xiàn)了賠償“二元化”的問題。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，醫(yī)療損害的歸責(zé)修正為，以過錯(cuò)為原則，過錯(cuò)推定和無過錯(cuò)為補(bǔ)充，該法雖然在一定程度上解決了法律適用的問題，但并沒有解決在其中的鑒定“二元化”的問題。

一、醫(yī)療損害相關(guān)的新規(guī)定

2014年初，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)決定修訂《條例》并計(jì)劃更改為《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（后稱《預(yù)處條例》），該條例經(jīng)過多次修改直到2017年才決定《條例》繼續(xù)有效，《預(yù)處條例》作為新的行政法規(guī)?！额A(yù)處條例》于2018年7月31日發(fā)布，同年10月1日實(shí)施。隨后國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、司法部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于〈醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見稿）〉公開征求意見的通知》（后稱《鑒管辦法（征求意見稿）》）。

至此，《預(yù)處條例》的出臺(tái)和《鑒管辦法（征求意見稿）》的發(fā)布標(biāo)志著新的醫(yī)療損害的處理方式已經(jīng)出臺(tái)，鑒定方面也將有新的規(guī)定。

二、醫(yī)方過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定及問題

筆者曾經(jīng)寫過一篇關(guān)于醫(yī)方過錯(cuò)的文章，因?yàn)橐恍┰蛭茨馨l(fā)表。在該文章中，筆者曾分析過因醫(yī)方的過錯(cuò)而產(chǎn)生的糾紛主要集中在，對(duì)于過錯(cuò)的“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平”的認(rèn)定方面、對(duì)于鑒定“二元化”的整合方面以及醫(yī)療過程中的失誤以及不規(guī)范的行為這三個(gè)方面。

具體表現(xiàn)為：《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的規(guī)定是模糊的，因?yàn)闆]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在具體審判認(rèn)定時(shí)不容易把握。鑒定分為醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和司法鑒定，其依據(jù)分別為《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》，這兩種鑒定制度的啟動(dòng)主體、鑒定主體、鑒定組織者、鑒定內(nèi)容以及鑒定的監(jiān)督機(jī)制均有明顯不同。醫(yī)療過錯(cuò)主要集中在違反說明義務(wù)、未同意或批準(zhǔn)、診療過失、違反相關(guān)規(guī)定、病歷不規(guī)范、醫(yī)療產(chǎn)品相關(guān)這幾個(gè)方面。因?yàn)檫@些問題，致使患者或者院方一再申請(qǐng)二審甚至再審，鑒定也是一而再再而三地重復(fù)進(jìn)行，造成了時(shí)間拖延過長(zhǎng)，各項(xiàng)成本過高反而加劇了醫(yī)患矛盾。

三、新規(guī)中對(duì)于問題的規(guī)定

對(duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的問題在《預(yù)處條例》中沒有相關(guān)規(guī)定，在《鑒管辦法（征求意見稿）》中只有第32條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的條件中有涉及。對(duì)于鑒定“二元化”的問題《鑒管辦法（征求意見稿）》做出了詳細(xì)規(guī)定，與本文相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下：（1）統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)。國家層面由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、司法部負(fù)責(zé)，地方層面由地方衛(wèi)生、司法行政部門負(fù)責(zé)本地區(qū)內(nèi)的相關(guān)工作。（2）限縮了鑒定機(jī)構(gòu)。從事醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)是省級(jí)或設(shè)區(qū)的市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)以及符合相關(guān)條件的司法鑒定機(jī)構(gòu)。（3）調(diào)整了專家?guī)斓脑O(shè)立。明確規(guī)定由衛(wèi)生、司法行政部門共同設(shè)立專家?guī)臁＜規(guī)煊舍t(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)管理，專家?guī)彀ㄡt(yī)學(xué)、法學(xué)、法醫(yī)學(xué)等方面專家。對(duì)于醫(yī)療過程中的過錯(cuò)《預(yù)處條例》在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品相關(guān)制度、診療活動(dòng)中的義務(wù)、告知、批準(zhǔn)以及病例的相關(guān)要求等。

四、新規(guī)的亮點(diǎn)、不足及建議

《預(yù)處條例》中關(guān)于醫(yī)療糾紛的解決方式增加了新的途徑——人民調(diào)解。而且根據(jù)人民網(wǎng)—人民日?qǐng)?bào)的統(tǒng)計(jì)，自2010年以來，全國共調(diào)解醫(yī)療糾紛54.8萬件，每年有超過60%的醫(yī)療糾紛采用人民調(diào)解方式解決，調(diào)解成功率在85%以上。人民調(diào)解已經(jīng)成為解決醫(yī)療糾紛的重要方式?！额A(yù)處條例》對(duì)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的規(guī)定有如下要點(diǎn)。

（一）申請(qǐng)方式靈活

醫(yī)療糾紛可以由醫(yī)患雙方共同申請(qǐng)，一方申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)征求另一方同意后調(diào)解，發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時(shí)也可以主動(dòng)調(diào)解，調(diào)解可以口頭或書面申請(qǐng)。通過靈活地規(guī)定調(diào)解的介入方式，可以大大提高調(diào)解被接受和發(fā)生的概率，以促使調(diào)解的進(jìn)行。

（二）調(diào)解成員多樣化

調(diào)解成員的在專業(yè)構(gòu)成上由多學(xué)科構(gòu)成，大大增強(qiáng)了人民調(diào)解員調(diào)解的專業(yè)性，而且成員可以是專職也可以是兼職。

（三）人民調(diào)解跟醫(yī)療損害的鑒定銜接

在通過人民調(diào)解的方式解決醫(yī)療糾紛時(shí)，如果需要鑒定，可以由醫(yī)患雙方或人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)。通過這種銜接增強(qiáng)了人民調(diào)解的專業(yè)性和提高了患者的認(rèn)可度。但是需要注意的是，一定要在收到患者信賴的調(diào)解的基礎(chǔ)上再申請(qǐng)鑒定，這樣就會(huì)有更加良好的解決醫(yī)療糾紛的效果。所以，人民調(diào)解的人員具體組成和調(diào)解方式就要靈活，具體見下文。

筆者認(rèn)為人民調(diào)解雖然是解決醫(yī)療糾紛比較好的新途徑，但有以下不足之處需要探討。

1.要注意醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的特殊性。人民調(diào)解要想取得效果，調(diào)解員需取得患者或其家屬的信任，否則調(diào)解效果不會(huì)理想。筆者認(rèn)為，在調(diào)解過程中，應(yīng)當(dāng)注重人民調(diào)解委員會(huì)之間的合作，在調(diào)解中是否可以考慮跟患者居住地或者工作地的人民調(diào)解委員會(huì)合作。雙方或者三方調(diào)解委員會(huì)共同合作，一起調(diào)解，通過這樣的方式提升調(diào)解效果。在具體調(diào)解實(shí)踐中可由地方政府牽頭，組建各單位人民調(diào)解委員會(huì)之間的聯(lián)絡(luò)平臺(tái)，通過這樣的平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)雙方或三方調(diào)解委員會(huì)的合作。而且，醫(yī)療糾紛在鑒定中之所以出現(xiàn)問題，很重要的一點(diǎn)就是，患者方面不認(rèn)可醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的公正性，所以把雙方或三方調(diào)解人員合作人民調(diào)解跟隨后的鑒定結(jié)合起來，是一種很好的解決方式。調(diào)解人員中有跟患者方面熟悉的居住地或工作地人員，在這個(gè)基礎(chǔ)上再銜接鑒定，就可以大大增強(qiáng)患方的信任感。

調(diào)解人員經(jīng)費(fèi)方面，首先，醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，涉及的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都十分細(xì)致。其次，在醫(yī)療糾紛中，患者方面的不冷靜或者不理智的情況增大了調(diào)解的難度。最后，安排適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)補(bǔ)貼更有利于調(diào)動(dòng)人民調(diào)解員的積極性。筆者認(rèn)為，對(duì)于調(diào)解人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助是必要的也更有利于調(diào)解人員開展工作。

2.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解跟訴訟銜接問題。雖然通過人民調(diào)解的方式解決醫(yī)療糾紛是比較好的方式，但在實(shí)踐中仍不可避免有時(shí)會(huì)進(jìn)入訴訟程序。在《預(yù)處條例》中，對(duì)于人民調(diào)解跟訴訟的銜接只有調(diào)解協(xié)議的司法確認(rèn)。筆者認(rèn)為，如果經(jīng)過人民調(diào)解最終沒有達(dá)成協(xié)議，醫(yī)患雙方可能會(huì)選擇進(jìn)入訴訟程序，但在前面做的大量的調(diào)解工作就此浪費(fèi)實(shí)在可惜。在訴訟中能否使人民調(diào)解員的陳述成為訴訟的一個(gè)環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上甚至可以進(jìn)一步實(shí)行證據(jù)方面的銜接，這樣不僅可以節(jié)約訴訟成本，還可以提高審判效率。

3.當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平和診療過程中的過錯(cuò)。當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平新規(guī)中沒有更詳盡的描述，筆者認(rèn)為制定地方標(biāo)準(zhǔn)是可行的。省級(jí)或設(shè)區(qū)以上的市，根據(jù)自身的醫(yī)療水平制定地方標(biāo)準(zhǔn)。診療過錯(cuò)方面，筆者認(rèn)為可以在診療過程中推行新技術(shù)或者復(fù)核制度，需要安裝監(jiān)控的崗位和地點(diǎn)，一定要有監(jiān)控。在病歷等相關(guān)文書方面推行，接班復(fù)核制度，接班人員負(fù)責(zé)復(fù)核下班人員的書寫是否有瑕疵或過錯(cuò)。

《鑒管辦法（征求意見稿）》在鑒定“二元化”的整合上實(shí)行了衛(wèi)生和司法行政部門共同負(fù)責(zé)的模式，規(guī)范了鑒定尤其是司法鑒定中費(fèi)用的收取和分擔(dān)，調(diào)整了專家?guī)斓脑O(shè)立和組成，規(guī)范了鑒定人員的簽名規(guī)則，鑒定書的內(nèi)容和原因方面的表述等方面都做出了新的規(guī)定，但在異地鑒定方面只有第11條有限地規(guī)定了異地鑒定。筆者認(rèn)為，患者方面之所以不認(rèn)可醫(yī)學(xué)會(huì)做出的鑒定，有很大一部分原因就是其公正性，認(rèn)為鑒定專家有可能跟醫(yī)院方面有各方面的聯(lián)系，有可能出現(xiàn)行業(yè)保護(hù)的現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)對(duì)異地鑒定方面的規(guī)定做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)高效以及專家自身時(shí)間和成本方面的原因，異地鑒定是否可以跟周邊省份進(jìn)行合作？在成立專家?guī)鞎r(shí)，把其分為本地專家和周邊專家兩部分，在抽取專家時(shí)鑒定人員也包括適當(dāng)比例的周邊專家。通過這樣的方式，減少有可能發(fā)生的行業(yè)保護(hù)現(xiàn)象，增強(qiáng)患方的信任感，更節(jié)約了多次重復(fù)鑒定的各項(xiàng)成本花費(fèi)。關(guān)于做好人民調(diào)解跟鑒定的銜接工作，在上文已經(jīng)提到，在此不再贅述。

五、總結(jié)

《醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例》的出臺(tái)為醫(yī)療糾紛的解決提供了人民調(diào)解這一新路徑。人民調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛時(shí)可以增強(qiáng)患方的信賴感，但在實(shí)際工作中一定要注重聯(lián)系患方居住地或工作地的人民調(diào)解委員會(huì)，這樣才更容易收獲良好的調(diào)解效果。而且要做好人民調(diào)解跟隨后可能會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療損害鑒定工作的銜接，在充分發(fā)揮人民調(diào)解的優(yōu)勢(shì)中開展鑒定工作。

《醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見稿）》通過適當(dāng)?shù)姆绞浇y(tǒng)合了醫(yī)療損害的鑒定，但在異地鑒定方面的規(guī)定不夠詳盡。在考慮各方面成本的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為可以用和周邊地區(qū)合作的方式，來進(jìn)行本地專家加周邊專家的模式來選擇鑒定專家，以增強(qiáng)患方的信賴感。

在當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平方面和診療過程中具體規(guī)定方面，《醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療損害鑒定管理辦法（征求意見稿）》對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平?jīng)]有更進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定，筆者認(rèn)為當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平這個(gè)概念是深度聯(lián)系各地方實(shí)際情況的，可以授權(quán)地方制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于診療過程中的規(guī)定《預(yù)處條例》已經(jīng)做出了比較詳細(xì)的規(guī)定，筆者認(rèn)為可以在一些環(huán)節(jié)上附加復(fù)核制度，以減少各種失誤的發(fā)生。