練翠云

（河南省商丘市中心醫(yī)院 河南商丘 476100）

慢阻肺是一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的慢性肺部疾病，常見合并癥是肺栓塞，患者一旦并發(fā)肺栓塞，血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)均會發(fā)生改變，同時加重心肺功能損傷，增加病死風(fēng)險[1-2]。目前，治療慢阻肺并發(fā)肺栓塞的方法包括外科治療、保守治療、介入治療等。保守治療中抗凝藥物的應(yīng)用是治療肺栓塞的基本手段。低分子肝素是常用抗凝藥物，除具備理想的抗凝功效外，還具有多種生物活性及藥理作用，如抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、降低氣道阻力等。本研究對我院近兩年收治的65例慢阻肺合并肺栓塞患者使用低分子肝素治療，旨在觀察低分子肝素治療慢阻肺合并肺栓塞的價值，探討藥物對患者肺功能及血管內(nèi)皮功能的影響，以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員同意后，根據(jù)隨機數(shù)字表法將我院2016年2月—2018年2月收治的130例慢阻肺合并肺栓塞患者分為研究組與對照組，各65例，患者及家屬對本研究內(nèi)容了解，并自行簽署知情同意書。對照組男41例，女24例；年齡54～75歲，平均年齡（61.21±6.54）歲；慢阻肺病程4個月～10年，平均病程（4.51±2.14）年。研究組男40例，女25例；年齡54～75歲，平均年齡（61.19±6.47）歲；慢阻肺病程3個月～11年，平均病程（4.67±2.34）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中慢阻肺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《肺血栓栓塞的診斷與治療指南》[4]中肺栓塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)螺旋肺動脈造影檢查證實合并肺栓塞；③入院時均主述伴有不同程度的反復(fù)咳嗽、胸悶等癥狀；④年齡＜80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①近2周內(nèi)接受抗凝治療者；②有出血傾向者；③合并凝血功能障礙者；④合并心、肝、腎等其他臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括使用支氣管擴張劑、解痙平喘、經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧等。在此基礎(chǔ)上給予對照組肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31022053）3 000～5 000 U靜脈注射治療，于開始注射后每間隔12 h給予肝素鈉注射液250 U/kg皮下注射，并在開始靜脈注射治療24 h后，每間隔6 h觀察部分凝血活酶時間，并調(diào)整劑量直至結(jié)果平穩(wěn)。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060190）4 100 U，皮下注射，bid。兩組均持續(xù)治療7 d。治療7 d后，給予兩組華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31022123）治療，2.5 mg，po，qd，服藥周期為5 d。5 d后觀察療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：胸痛、呼吸困難等癥狀基本消失，影像學(xué)結(jié)果顯示栓塞征象基本消失，血流動力學(xué)檢查結(jié)果顯示較治療前明顯改善；②有效：胸痛、呼吸困難等臨床癥狀較治療前改善，肺栓塞影像學(xué)征象及血流動力學(xué)檢查結(jié)果較治療前改善；③無效：各臨床癥狀無改善或加重，肺栓塞影像學(xué)征象無變化或持續(xù)加重，血流動力學(xué)無變化或惡化[5]。

有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

肺功能：分別于治療前、治療結(jié)束次日，使用RSFJ1000肺功能儀（成都日升電器有限公司）檢測兩組肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/FVC。

血管內(nèi)皮功能：分別于治療前、治療結(jié)束次日，抽取兩組患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，嚴格按照檢測方法與標(biāo)準(zhǔn)測定血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)，包括：D-二聚體（D-D）、血漿蛋白S（PS）、血漿蛋白C（PC）等。

不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間皮膚出血、牙齦出血、穿刺出血、皮疹、蕁麻疹、血小板減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

研究組治療效果優(yōu)于對照組，臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組肺功能比較

治療后研究組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

治療后兩組D-D、PC、PS水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組療效比較

表2 兩組肺功能比較

表3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.4 不良反應(yīng)

治療期間，研究組發(fā)生牙齦出血1例、皮疹2例、蕁麻疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.15%；對照組發(fā)生皮膚出血1例、牙齦出血1例、皮疹3例、蕁麻疹1例、血小板減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.77%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.894，P=0.344）。

3 討論

抗凝藥物適用于任何一種肺栓塞疾病，在肺栓塞的藥物保守治療中占據(jù)主要地位。肝素是生理性抗凝劑，常用于各類肺栓塞疾病的治療，效果理想。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床有效率高于對照組，且組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明低分子肝素治療慢阻肺并發(fā)肺栓塞的療效確切且安全性好。此外，治療后研究組肺功能指標(biāo)水平改善優(yōu)于對照組，提示低分子肝素可有效改善慢阻肺并發(fā)肺栓塞患者的肺功能，利于疾病轉(zhuǎn)歸。究其原因可能與低分子肝素的生物活性及藥理作用有關(guān)。一方面，該藥能與P-選擇素及L-選擇素競爭性結(jié)合，調(diào)節(jié)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，避免白細胞黏附活化，減少炎癥介質(zhì)的生成與釋放，減輕肺組織炎性損傷[6]；另一方面，該藥還能增加外周組織對氧的攝取量及利用能力，糾正缺氧狀態(tài)，改善微循環(huán)，并解除支氣管痙攣，減輕氣道壓力，降低肺動脈高壓，達到改善肺通氣與低氧血癥的目的，從而增強患者肺功能[7]。

D-D是經(jīng)交聯(lián)纖維蛋白合成并分泌的可溶性降解物，對機體纖溶亢進及高凝狀態(tài)的敏感度高，是特異性的纖溶標(biāo)志物，在健康人體內(nèi)含量極低，一旦機體發(fā)生纖溶活動或血管內(nèi)有活化血栓形成時表達水平將顯著升高；PS、PC均是經(jīng)肝臟合成并分泌的依賴維生素K蛋白質(zhì)，在急性大面積或非大面積肺栓塞中二者水平均顯著升高[8]。本研究觀察兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示治療后研究組D-D、PC、PS水平均較對照組降低，表明低分子肝素可改善慢阻肺合并肺栓塞患者血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，低分子肝素治療慢阻肺合并肺栓塞療效確切，可提高患者肺功能，改善血管內(nèi)皮功能，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。