王金強 駱洪濤 彭城 邊紅飛 張建政 孫天勝

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué) ( 王金強 )；1000700 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 ( 駱洪濤、彭城、邊紅飛、張建政、孫天勝 )

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年髖部骨折人數(shù)逐年上升。此類患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%～40%，在存活患者中不足一半的患者能夠恢復(fù)至傷前的生活狀態(tài)[1]。年齡、各種合并癥、創(chuàng)傷、傷前活動能力差等因素是髖部骨折患者術(shù)后病死的危險因素[2]。和保守治療相比，手術(shù)治療可減少臥床時間，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，目前認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)治療是降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素[3]。

老年衰弱癥是一種多系統(tǒng)儲備能力下降的綜合征，接近或超過臨床衰竭的閾值，應(yīng)激能力減退，外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生。極高齡( ≥ 90 歲 ) 髖部骨折患者多為老年衰弱癥人群，基礎(chǔ)疾病多，器官代償能力差，手術(shù)風(fēng)險極高[4]。老年髖部骨折患者手術(shù)固有風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥增加，均與老年衰弱癥有密切關(guān)系。本研究旨在分析極高齡髖部骨折患者術(shù)后 1 年內(nèi)病死率并探索其獨立危險因素。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 90 歲；( 2 ) 傷前可獨立行走或在工具輔助下行走；( 3 ) 股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( 含股骨轉(zhuǎn)子下骨折 )；( 4 ) 骨折采用手術(shù)治療的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 傷前生活不能自理；( 3 ) ASA 分級為 V 級的瀕?；颊?；( 4 )高能量損傷或者合并其它部位骨折；( 5 ) 隨訪不足1 年或者資料不完整者。

二、一般資料

本組共 101 例，平均年齡 ( 92.27±2.73 ) 歲( 90～104 歲 )，男 43 例，女 58 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折 66 例，股骨頸骨折 35 例，術(shù)前能夠獨立行走患者 45 例，需要輔助裝置行走 ( 不能獨立行走 ) 患者56 例 ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

入院后完善各項檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)治療。根據(jù)患者情況及麻醉主治醫(yī)生經(jīng)驗和術(shù)者要求選擇個體化麻醉方案。一般無禁忌證時，優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，如患者一般情況差，長期服用阿司匹林或氯吡格雷，身體情況較差則選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。

根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，穩(wěn)定型股骨頸骨折 ( Garden I、II ) 選擇空心釘固定，不穩(wěn)定型股骨頸骨折 ( Garden III、IV ) 給予關(guān)節(jié)置換 ( 股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換 )；穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO 分型 A1.1-A2.1 ) 給予髓外固定，而不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO 分型 A2.2-A3.3 ) 行髓內(nèi)固定。術(shù)后有專門康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后 24 h 內(nèi)進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，除空心釘外，盡早下地活動。術(shù)后通過門診或電話進(jìn)行隨訪，主要記錄患者存活狀態(tài)，包括病死率及活動能力。

四、觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、合并癥、骨折類型、手術(shù)時機、手術(shù)方式、存活狀態(tài)等資料。合并癥包括高血壓病、冠心病、心功能不全、肺部感染、COPD、腦卒中、癡呆、糖尿病、腎功能不全等。骨折類型分為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( 含股骨轉(zhuǎn)子下骨折 )。麻醉方式分為全麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯。手術(shù)方式分為空心釘、內(nèi)固定 ( 髓內(nèi)或髓外固定 )、關(guān)節(jié)置換 ( 股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換 )。

表1 一般人口學(xué)資料Tab.1 Patients' demographic data

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本組均獲得隨訪，其中術(shù)后 30 天病死 9 例( 8.9% )，術(shù)后 6 個月病死 17 例 ( 16.8% )，術(shù)后 1 年病死 27 例 ( 26.7% )。住院期間并發(fā)癥主要有心功能不全 7 例 ( 6.9% )，心肌梗塞 7 例 ( 6.9% )，心律失常 5 例 ( 4.9% )，肺部感染 22 例 ( 21.8% )、譫妄18 例 ( 17.8% )、下肢深靜脈血栓形成 6 例 ( 5.9% )和肺栓塞 1 例 ( 0.9% )，共有 41 例發(fā)生 66 項并發(fā)癥。針對術(shù)后 1 年內(nèi)病死原因分析發(fā)現(xiàn)，肺部感染10 例 ( 9.9% )，營養(yǎng)不良 9 例 ( 8.9% ) 是病死的主要原因，其次為心功能衰竭 3 例 ( 2.9% )、肺栓塞 3 例( 2.9% ) 和誤吸 1 例 ( 0.9% )。術(shù)后 1 年內(nèi)病死與存活患者一般資料比較顯示，病死患者和存活患者相比，男性比率較高 (χ2＝11.65，P＝0.001 )，傷前不能獨立行走的比率高 (χ2＝29.32，P＝0.000 )，傷前ADL 評分較低 (t＝5.922，P＝0.000 )，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，帶入多因素 Logistic 回歸分析中作為自變量，術(shù)后 1 年病死作為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析，最后得出術(shù)前行動需要輔助裝置是術(shù)后1 年病死的獨立危險因素 (OR＝3.001 ) ( 表 3 )。

表2 術(shù)后 1 年病死與存活患者的一般資料比較Tab.2 Comparison of demographic data between the survivor and non-survivor 1 year post-operation

討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，極高齡髖部骨折發(fā)病率逐年上升，此類患者不僅面臨各種內(nèi)科疾病的影響，還受衰老因素的影響，如何救治此類患者是臨床工作的難點[5]。術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)至傷前功能，但極高齡患者手術(shù)療效如何，尚沒有明確結(jié)論。

髖部骨折術(shù)后病死率高，據(jù)報道術(shù)后 30 天病死率約為 5%～10%[6]，術(shù)后 1 年病死率為 20%～30%[7]，高齡是病死的獨立危險因素[8]。上世紀(jì)90 年代有學(xué)者報道 90 歲以上髖部骨折患者術(shù)后 1年病死率約為 40%～50%[9]，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后病死率略有下降[10]。本研究報道進(jìn)一步證實這點，術(shù)后 30 天病死 9 例 ( 8.9% )，術(shù)后 6 個月病死 17 例 ( 16.8% )，術(shù)后 1 年病死 27 例( 26.7% )。針對術(shù)后 1 年病死的危險因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅性別、傷前活動能力與術(shù)后 1 年病死密切相關(guān)，多因素 Logistic 回歸分析證實傷前行動能力差是病死的獨立危險因素，而年齡、合并癥、ASA 分級、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時機等因素不能影響術(shù)后病死率。年齡、合并癥、ASA 分級在其它一些文獻(xiàn)中已經(jīng)證實是病死的獨立危險因素[5,11]，研究結(jié)果與其它文獻(xiàn)報道有所不同，這提示極高齡老年髖部骨折患者人群可能是一個特殊的群體，其病理機制和病情特征并不完全與普通的高齡老年髖部骨折患者人群一致[12-13]。文獻(xiàn)中報道老年髖部骨折平均年齡多為 70～80 歲。相對年輕患者更容易受合并癥、ASA 分級影響，而極高齡患者更容易受衰弱因素影響，其中行動能力是評估衰弱的指標(biāo)之一。隨年齡增長，衰弱在病死中逐漸發(fā)揮更重的作用，而其它因素的影響程度逐漸削弱。這一觀點也得到了其他一些學(xué)者的認(rèn)可[14]。

表3 術(shù)后 1 年病死的獨立危險因素分析Tab.3 Independent predictors of 1-year mortality based on the results of univariate logistic regression analysis

髖部骨折后，臥床時間長，咳嗽無力，排痰能力差，容易發(fā)生墜積性肺炎；此外，既往研究證實，老年患者免疫能力差，在創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激下，容易發(fā)生免疫紊亂，免疫抑制，更容易肺部感染[15]。根據(jù)王士雯院士的老年肺啟動學(xué)說[16]，老年患者肺部感染后，容易誘發(fā)其它臟器功能衰竭，是老年患者病死的主要原因，本研究也證實了這點，90 歲以上老年患者術(shù)后 1 年內(nèi)病死的首要原因是肺部感染。老年患者熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，入院后大多有低蛋白血癥、貧血，創(chuàng)傷及手術(shù)后更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，可以影響各個器官的功能，營養(yǎng)不良是老年患者病死的危險因素，本研究也證實營養(yǎng)不良是極高齡髖部骨折病死的重要原因。

總之，早期手術(shù)是極高齡髖部骨折的合理治療方案，傷前活動能力差、男性性別是術(shù)后病死的高危因素，病死的主要原因是肺部感染和營養(yǎng)不良，衰弱在其中發(fā)揮重要作用。針對高危患者，及時作出合理評估，及早進(jìn)行干預(yù)是提高預(yù)后的方法。