戴衛(wèi)華 謝波 周慶 邵麗芬

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理管理對ICU膿毒癥患者早期脫機(jī)的影響。 方法 選擇我院2013年6月～2014年6月收入ICU治療的膿毒癥并且接受機(jī)械通氣的患者100例，隨機(jī)分為觀察組（n=50）及對照組（n=50），對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上觀察組增加集束化護(hù)理管理。記錄每位患者脫機(jī)開始時(shí)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE II）評分，血?dú)夥治?，血鈣、鎂、磷，脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間、脫機(jī)成功率、脫機(jī)成功所需次數(shù)、脫機(jī)全過程所需時(shí)間。 結(jié)果 脫機(jī)開始時(shí)，兩組患者的APACHE Ⅱ評分、pH值、PaCO2、血漿白蛋白水平、血清磷、鎂、鈣含量以及脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。觀察組第7天和第14天時(shí)的脫機(jī)成功率顯著高于對照組（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，觀察組脫機(jī)1次成功的患者明顯高于對照組（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。觀察組脫機(jī)全過程所需時(shí)間明顯低于對照組（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。 結(jié)論 早期集束化護(hù)理干預(yù)可有效幫助ICU膿毒癥患者的早期脫機(jī)，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;ICU;膿毒癥;脫機(jī)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0132-04

Effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis

DAI Weihua XIE Bo ZHOU Qing SHAO Lifen

ICU，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clustered nursing management on early offline of ICU patients with sepsis. Methods 100 patients with sepsis who were admitted to ICU for treatment in our hospital from June 2013 to June 2014 and were given mechanical ventilation were selected. They were randomly divided into observation group（n=50） and control group（n=50）. The control group was given routine nursing interventions. On this basis， the observation group was further given the management of clustered care. The acute physiology and chronic health status scoring system Ⅱ（APACHE Ⅱ） score， blood gas analysis， blood calcium， magnesium， phosphorus， mechanical ventilation time before offline， offline success rate， the number of times required for successful offline， and the time required for the whole process of offline were recorded in each patient at the beginning of offline. Results At the beginning of offline， there were no statistically significant differences in APACHE Ⅱ score， pH value， PaCO2， plasma albumin level， serum phosphorus， magnesium， calcium contents and mechanical ventilation time before offline between the two groups of patients（all P>0.05）. The offline success rate on the 7th and 14th day in the observation group was significantly higher than that in the control group（76% vs 40%， 86% vs 64%， χ2=4.677， 4.661， P=0.031， 0.046）. In addition， the number of patients with one-time successful offline in the observation group was significantly higher than that in the control group（40 vs 16， χ2=5.350， P=0.034）. The time required for the whole process of offline in the observation group was significantly lower than that in the control group（8.54±2.09 vs 13.32±2.19， t=9.320， P=0.045）. Conclusion Early clustered nursing intervention can effectively help the early offline of ICU patients with sepsis， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Clustered nursing care;ICU;Sepsis;Offline

機(jī)械通氣是搶救、治療膿毒癥引起的呼吸衰竭的常用措施，療效顯著，而隨之產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴便成為臨床機(jī)械通氣治療時(shí)的常見并發(fā)癥之一[1]。機(jī)械通氣患者如果能及時(shí)停用呼吸機(jī)并拔管，可以減少機(jī)械通氣帶來的不良反應(yīng)（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等），縮短ICU和住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。伴隨循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種新型護(hù)理理念不斷出現(xiàn)，其中集束化護(hù)理是針對相同疾病患者進(jìn)行的集中化、針對性的管理措施，將護(hù)理措施與循證醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合[3]。相關(guān)研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)能有效改善ICU患者術(shù)后負(fù)面情緒[4]，但是關(guān)于對膿毒癥患者早期脫機(jī)的相關(guān)報(bào)道較少。因此本研究設(shè)立觀察組及對照組，分析集束化護(hù)理在ICU膿毒癥患者早期脫機(jī)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象選擇我院2013年6月～2014年6月手術(shù)后收入ICU的膿毒癥并接受機(jī)械通氣的患者100例，隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組男25例，女25例，平均年齡（62.45±3.45）歲;對照組男29例，女21例，平均年齡（63.65±2.98）歲。

所有患者均接受氣管插管或切開并機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d，所有患者均處于呼吸衰竭恢復(fù)期，生命體征平穩(wěn)，均滿足下列脫機(jī)條件[5]：（1）引起呼吸衰竭的膿毒癥已經(jīng)好轉(zhuǎn);（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200 mmHg;（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無急性心源性肺水腫、低血壓，不需要血管收縮藥物;（4）具有自主呼吸的能力。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有患者在ICU內(nèi)接受膿毒癥治療，包括液體復(fù)蘇、控制感染、糖皮質(zhì)激素、控制血糖等，使用Drager Evita XL型（德國Drager公司）呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.2.2 護(hù)理方法? 對照組采取常規(guī)護(hù)理：①評估患者一般基本資料，加強(qiáng)患者恢復(fù)指導(dǎo);②密切觀察患者心率、血壓、血?dú)獾戎匾碇笜?biāo);③鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行治療;④常規(guī)的藥物護(hù)理;⑤積極應(yīng)對并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取針對性措施。

在對照組基礎(chǔ)上觀察組給予集束化護(hù)理管理：①以護(hù)士長為核心，建立由實(shí)習(xí)護(hù)士、帶教護(hù)士組成的干預(yù)小組，進(jìn)行理論及實(shí)踐的培訓(xùn);②入院后全面掌握患者一般情況，主管護(hù)士在患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療后，指導(dǎo)患者用非語言交流方式，如讓患者點(diǎn)頭、搖頭或眨眼回答問題，或采用書寫和手勢方式，了解患者對脫機(jī)的主訴，掌握其內(nèi)心感受;③進(jìn)入ICU前詳細(xì)向患者介紹環(huán)境、設(shè)備、ICU護(hù)理工作等情況，并強(qiáng)調(diào)體征監(jiān)測及治療的必要性，以取得配合。④護(hù)理過程中不斷使用鼓勵(lì)、暗示性語言，協(xié)助患者建立積極情緒;⑤病情允許情況下增加家屬探視時(shí)間，非探視時(shí)間則由護(hù)理人員與患者進(jìn)行每日不少于10次的肢體、語言交流，白天通過播放音樂，使用眼鏡、助聽器等工具增加患者對周圍環(huán)境的真實(shí)感知;⑥脫機(jī)前，主管護(hù)士及時(shí)與患者溝通，告知脫機(jī)的重要性和必要性，主動(dòng)與其握手以消除其緊張、恐懼情緒;⑦針對患者具體情況制定鍛煉、服藥、飲食、睡眠及康復(fù)計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo)及療效評估

分別記錄兩組患者開始脫機(jī)當(dāng)天的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，血?dú)夥治觯}、鎂、磷等指標(biāo)。記錄脫機(jī)前每位患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及脫機(jī)全過程所需時(shí)間，計(jì)算脫機(jī)開始后第7天和第14天的脫機(jī)成功率。脫機(jī)成功定義為停用呼吸機(jī)48 h以上未再進(jìn)行機(jī)械通氣，脫機(jī)失敗定義為在脫機(jī)過程中患者死亡或者脫機(jī)40 d后仍然需要機(jī)械通氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0分析處理，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并給予t檢驗(yàn)。而脫機(jī)成功率等計(jì)數(shù)資料則采用[n（%）]表示，給予χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)開始時(shí)的一般臨床特征比較

脫機(jī)開始時(shí)，兩組患者的APACHE Ⅱ評分，pH值、PaCO2、血漿白蛋白水平、血清磷、鎂、鈣含量以及脫機(jī)前機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者脫機(jī)情況比較

觀察組第7天和第14天時(shí)的脫機(jī)成功率顯著高于對照組（76% vs 40%，86% vs 64%，χ2=4.677，4.661，P=0.031，0.046）。此外，觀察組脫機(jī)1次成功的患者明顯高于對照組（40 vs 16，χ2=5.350，P=0.034）。觀察組脫機(jī)全過程所需時(shí)間明顯低于對照組（8.54±2.09 vs 13.32±2.19，t=9.320，P=0.045）。見表2。

3 討論

對于大多數(shù)機(jī)械通氣患者而言，脫機(jī)快速且容易，不需要特別的處置。然而，膿毒癥患者往往存在脫機(jī)困難的問題，對于患者預(yù)后具有不良影響[6-8]。因此我們應(yīng)重視ICU膿毒癥患者的早期脫機(jī)問題。目前尚未明確ICU膿毒癥患者早期脫機(jī)困難的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者[9-11]認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)改變及低氧血癥;②ICU隔離帶來的焦慮、抑郁及無助感等負(fù)面情緒;③中樞神經(jīng)遞質(zhì)如GABA水平含量的增高;④感染、患者視聽障礙及ICU儀器噪音帶來的應(yīng)激?？茖W(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對減少ICU膿毒癥患者應(yīng)激及早期脫機(jī)具有重要意義。

集束化護(hù)理是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一種整體性護(hù)理模式，針對特定患者群體制定的護(hù)理方案，具有可靠性高、患者依從性好等特點(diǎn)[12]。研究證實(shí)，患者的生理因素、心理因素、精神因素及社會(huì)因素均可相互作用，互相影響。在維持正常生理功能中，這幾項(xiàng)因素共同作用，從而使機(jī)體獲得最大的健康狀態(tài)。同樣，疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，也受上述因素影響[13-15]。因此，在護(hù)理工作中，除了要進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，也應(yīng)將患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)和社會(huì)狀態(tài)看成一個(gè)整體，多方面護(hù)理，全面提升患者的健康水平，促進(jìn)患者康復(fù)。Kuczmarska等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，ICU譫妄患者采取集束化護(hù)理干預(yù)后，其譫妄恢復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

護(hù)士通過語言及肢體接觸增強(qiáng)了與患者間的溝通交流，使用積極性語言進(jìn)行暗示，緩解了患者焦慮及抑郁情緒，同時(shí)在患者病情允許的情況下增加家屬探視次數(shù)，有利于緩解患者的無助感。目前文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，合理的飲食、睡眠及服藥計(jì)劃有利于患者構(gòu)建正常的覺醒-睡眠周期，利于機(jī)體機(jī)能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而對患者早期脫機(jī)發(fā)揮積極作用。本研究中針對患者不同情況制定個(gè)性化的計(jì)劃，并在機(jī)械通氣前通過向知識宣教取得患者配合，有效緩解了患者敵對、人際敏感、偏執(zhí)等不利于早期脫機(jī)的情緒，提高了患者依從性及配合度，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的觀察組第7天和第14天時(shí)的脫機(jī)成功率，脫機(jī)1次成功的患者均顯著高于對照組，而全過程所需時(shí)間明顯低于對照組，也證實(shí)了集束化護(hù)理管理對患者早期脫機(jī)的作用。由此可見，集束化護(hù)理管理博取眾長，采用針對性護(hù)理措施，通過制定科學(xué)計(jì)劃，對ICU膿毒癥患者早期脫機(jī)起到了積極性作用，與目前報(bào)道一致[19，20]。

冼慧儀等[19]的研究結(jié)果顯示，75例機(jī)械通氣患者作為研究對象，分為兩組，全部患者均于病情穩(wěn)定后撤機(jī)，對照組采取常規(guī)機(jī)械通氣撤機(jī)護(hù)理，觀察組采取ABCDE集束化管理法行機(jī)械通氣撤機(jī)護(hù)理。對比兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)成功率、再通氣率、臨床死亡率以及護(hù)理滿意度。結(jié)果顯示，觀察組的一次撤機(jī)成功率為84.21%，顯著高于對照組的62.16%。觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)后再通氣率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組的護(hù)理滿意度為94.74%，顯著高于對照組的64.86%（P<0.01）。與本研究結(jié)果是基本一致的，兩項(xiàng)研究均顯示了，集束化護(hù)理措施可以幫助早期撤機(jī)，提高撤機(jī)成功率。

張紅梅等[20]回顧性分析了2014 年1月1日～2015年1月31日經(jīng)心外科手術(shù)后收治ICU的98例機(jī)械性通氣患者納入研究范圍，均把患者分成觀察組（n=47）與對照組（n=51）。以常規(guī)護(hù)理結(jié)合集束化綜合護(hù)理對觀察組進(jìn)行預(yù)后管理，對照組則只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，記錄護(hù)理前后數(shù)據(jù)，比較兩組的呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、譫妄發(fā)生率的情況。結(jié)果顯示，觀察組的呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU住院時(shí)間，VAP的發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率均低于對照組。其研究側(cè)重于集束化綜合護(hù)理對于ICU機(jī)械通氣患者的影響，而沒有研究其對于早期撤機(jī)成功率的影響，這是與本研究最大的不同之處。但是，該研究顯示了，集束化護(hù)理措施可以減少呼吸機(jī)的使用時(shí)間。這與本研究的結(jié)果是一致的。

綜上所述，集束化護(hù)理促進(jìn)ICU膿毒癥患者的早期脫機(jī)，有利于患者的積極康復(fù)，此外由于本研究所選樣本量過少，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，對集束化護(hù)理的遠(yuǎn)期效果仍依賴于大樣本、多中心及長時(shí)間追蹤隨訪的研究開展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Slutsky AS. History of mechanical ventilation. From vesalius to ventilator-induced lung injury[J]. Am J Respir Crit Care Med，2015，191（10）：1106-1115.

[2] Loss SH，de Oliveira RP，Maccari JG，et al. The reality of patients requiring prolonged mechanical ventilation：A multicenter study[J]. Rev Bras Ter Intensiva，2015，27（1）：26-35.

[3] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889-891.

[4] Rosenzweig AB，Sittambalam CD. A new approach to the prevention and treatment of delirium in elderly patients in the intensive care unit[J]. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives，2015，5（4）：27950-27953.

[5] MacIntyre NR，Cook DJ，Ely EW Jr，et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support：A collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians，the American Association for Respiratory Care，and the American College of Critical Care Medicine[J]. Chest，2001，120（6 Suppl）：375S-395S.

[6] 黃小菲，倪海濱，劉克琴，等.膿毒癥患者合并高鈉血癥的危險(xiǎn)因素分析及其與預(yù)后的關(guān)系[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015， 35（3）： 203-206.

[7] 王偉，常平，李夏西，等.烏司他丁對嚴(yán)重膿毒癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后及體內(nèi)降鈣素原的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，（5）：744-747.

[8] 瞿海龍，周英蓮，劉鵬，等.膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2016，33（5）：30-34.

[9] Teixeira C，Maccari JG，Vieira SR，et al. Impact of a mechanical ventilation weaning protocol on the extubation failure rate in difficult-to-wean patients[J]. J Bras Pneumol，2012，38（3）：364-371.

[10] Daniel Martin A，Smith BK，Gabrielli A. Mechanical ventilation，diaphragm weakness and weaning：A rehabilitation perspective[J]. Respir Physiol Neurobiol，2013，189（2）：377-383.

[11] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32（3）：858-873.

[12] 陳娟，石敏.綜合護(hù)理干預(yù)對體外循環(huán)心臟手術(shù)后ICU綜合征的預(yù)防作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（23）：217-218.

[13] 郭曉敏，張春苗，劉陽，等.集束化護(hù)理應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2015，（6）：647-649.

[14] 田曉華，劉衛(wèi)榮，袁玲.集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：241-243.

[15] 范曉華，曹岳蓉，徐娟，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案預(yù)防的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（18）：4203-4205.

[16] Kuczmarska A，Long H N，Guess J，et al. Detection of Delirium in Hospitalized Older General Medicine Patients：A Comparison of the 3D-CAM and CAM-ICU[J]. Journal of General Internal Medicine，2016，31（3）：1-7.

[17] Lin WL，Chan YF，Wang J. Factors associated with the development of delirium in elderly patients in intensive care units[J]. Journal of Nursing Research Jnr，2015，23（4）：322-323.

[18] 陳霞.集束化護(hù)理理念的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理，2015，23（2）： 181-182.

[19] 冼慧儀，楊連芳.ABCDE集束化管理在機(jī)械通氣患者撤機(jī)的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（8）：1141-1142.

[20] 張紅梅，任衛(wèi)紅，蔡立華.ABCDE集束化管理在ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017，10：70-71.