祝蘭英

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer,ROU)又可稱作復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous stoma-titis,RAS或recurrent aphthous ulcer,RAU)，其臨床表現(xiàn)為局部潰瘍，潰瘍發(fā)病部位多位于舌尖、舌緣、唇、軟腭、腭弓和頰黏膜等部位，發(fā)病時可見潰瘍部位發(fā)紅、發(fā)黃，同時伴有局部凹陷，患者有劇烈疼痛感，嚴(yán)重者影響進(jìn)食。其發(fā)病呈周期性反復(fù)發(fā)作，但又有自限性、局限性的特點(diǎn)，其病因復(fù)雜，纏綿難愈，令人痛苦不堪，目前西醫(yī)角度分析其發(fā)病可能與免疫功能下降、細(xì)菌或病毒感染引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂、部分微量元素缺乏等有關(guān)[1]。針對其可能的病因，治療方案往往是以抗感染、口服維生素、調(diào)節(jié)免疫、止痛等對癥治療，由于缺乏特效治療，臨床效果欠佳，病情容易反復(fù)[2]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(ROU)根據(jù)其反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“口瘡”“口糜”的范疇，在《素問·氣交變大論》中有關(guān)于“口瘡”及其發(fā)病病機(jī)的描述：“炎火上行……民病口瘡”[3]，《醫(yī)宗金鑒》中有“口糜”專篇，記載：“口糜，陰虛陽火成”[4]。

中醫(yī)關(guān)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)發(fā)病有著系統(tǒng)的認(rèn)識。其病因可分為內(nèi)因、外因兩方面，外因主要在于外感風(fēng)熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發(fā)病，內(nèi)因在于先天稟賦異常、后天飲食不調(diào)、勞逸失常、情志刺激，病后影響等方面，分而言之，先天體質(zhì)陰虛不足，每遇外邪等誘因而引觸發(fā)為虛火上炎，或體質(zhì)素有脾胃濕熱、心火偏亢等，在某些誘因的作用下極易發(fā)為口瘡；后天長期飲食偏嗜在影響體質(zhì)的同時，也影響著疾病的發(fā)病，素來嗜食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，或長期飲酒抽煙，易于形成脾胃濕熱，心火偏盛，肝膽火盛的內(nèi)在臟腑環(huán)境，長期勞逸失常，睡眠不足，壓力過大等，耗傷陰血，陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，情志反應(yīng)是臟腑功能的外在表現(xiàn)，也可以對機(jī)體臟腑陰陽氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，適當(dāng)?shù)那橹痉磻?yīng)有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而情志刺激過度，超越了機(jī)體的適應(yīng)程度，則可引發(fā)或誘發(fā)疾病，例如長期緊張、焦慮、郁怒導(dǎo)致肝氣郁滯，郁而化熱，火熱上蒸。慢性疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，可出現(xiàn)氣血虧虛，陰陽失調(diào)，臟腑氣機(jī)失調(diào)而發(fā)內(nèi)生之火熱之邪。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾胃、肝膽、腎等，虛可分為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實(shí)可分為風(fēng)熱外侵、心火上炎、脾經(jīng)有熱、胃火內(nèi)盛、肝膽火熱等?，F(xiàn)就其病因病機(jī)臨床辨證治療精粹綜述如下。

1 病因

1.1 外因 外因主要在于外感風(fēng)熱、火毒、濕濁等熏口舌而發(fā)病，內(nèi)因在于先天稟賦異常、后天飲食不調(diào)、勞逸失常、情志刺激，病后影響等方面，分而言之，先天體質(zhì)陰虛不足，每遇外邪等誘因而引觸發(fā)為虛火上炎，或體質(zhì)素有脾胃濕熱、心火偏亢等，在某些誘因的作用下極易發(fā)為口瘡;后天長期飲食偏嗜在影響體質(zhì)的同時，也影響著疾病的發(fā)病，素來嗜食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，或長期飲酒抽煙，易于形成脾胃濕熱，心火偏盛，肝膽火盛的內(nèi)在臟腑環(huán)境，長期勞逸失常，睡眠不足，壓力過大等，耗傷陰血，陰血虧虛，虛熱內(nèi)生，情志反應(yīng)是臟腑功能的外在表現(xiàn)，也可以對機(jī)體臟腑陰陽氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，適當(dāng)?shù)那橹痉磻?yīng)有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而情志刺激過度，超越了機(jī)體的適應(yīng)程度，則可引發(fā)或誘發(fā)疾病，例如長期緊張、焦慮、郁怒導(dǎo)致肝氣郁滯，郁而化熱，火熱上蒸。慢性疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，可出現(xiàn)氣血虧虛，陰陽失調(diào)，臟腑氣機(jī)失調(diào)而發(fā)內(nèi)生之火熱之邪。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾胃、肝膽、腎等，虛可分為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實(shí)可分為風(fēng)熱外侵、心火上炎、脾經(jīng)有熱、胃火內(nèi)盛、肝膽火熱等。現(xiàn)就其病因病機(jī)臨床辨證治療精粹綜述如下。

1.2 內(nèi)因 筆者通過大量閱讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)因是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的重要原因，眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的強(qiáng)烈相關(guān)性，最主要的因素即為體質(zhì)因素，其中影響體質(zhì)的因素除了先天稟賦之外，還與飲食、勞逸、情志、病后等關(guān)系密切。因此分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的內(nèi)因，可以從以上幾個方面進(jìn)行總結(jié)。Chen M L等[7]研究發(fā)現(xiàn)在機(jī)體免疫功能失調(diào)的情況下，不同中醫(yī)證型的患者其細(xì)胞分子表達(dá)不同，機(jī)體體質(zhì)的差異決定著疾病的發(fā)病及治療轉(zhuǎn)歸，因此體質(zhì)的差異對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著重要的影響，《證治準(zhǔn)繩》[8]中記載：“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”，強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е碌男幕鹌菏菍?dǎo)致口腔潰瘍發(fā)作的原因之一。劉瓊等[9]等結(jié)合大鼠實(shí)驗(yàn)證明情緒改變與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)性，且復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的易感性與焦慮抑郁緊張的情緒呈強(qiáng)相關(guān)性?？谇粷兊姆磸?fù)發(fā)作往往常見于情緒焦慮或長期壓力過大的人群，因此肝氣的郁滯，肝火的上炎是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍纏綿難愈的重要原因。《奇效良方》[10]中記載：“口瘡者，脾氣凝滯，風(fēng)熱加之而然?！薄睹}決·診法》中[11]記載：“右關(guān)沉實(shí)，脾熱口干，脈洪數(shù)則口瘡?！薄秲?nèi)科摘要》中[12]記載：“或中氣虛弱，痰氣虛弱，口舌生瘡。加附子，名附子理中湯，治中氣虛寒……”上述三條文獻(xiàn)從三個不同角度分析了脾胃因素對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要影響作用，或因脾氣凝滯，或因脾胃濕熱，或因脾胃虛寒。《素問·六微旨大論》言：“君火之下，陰精乘之……亢則害，承乃制。”認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與元虛火盛有關(guān)。《靈樞》中記載：“足少陰腎經(jīng)挾舌本”，腎陰不足，下元虧虛，浮火上炎也是口腔潰瘍發(fā)生的重要原因。

2 病機(jī)

根據(jù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因進(jìn)一步分析其發(fā)病機(jī)制，可知復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾、胃、肝、膽、腎等，虛證可表現(xiàn)為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實(shí)證可分為風(fēng)熱外侵、心火上炎、脾經(jīng)有熱、胃火內(nèi)盛、肝膽火熱等。

2.1 實(shí)火熏蒸 王漢明等[13]認(rèn)為本病的病機(jī)總體來說為火熱循經(jīng)上炎，熏蒸口舌而發(fā)病。在《素問·氣交變大論》提及：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛?！薄夺t(yī)宗金鑒·口舌證治》中記載：“唇口屬脾舌屬心，口舌瘡糜蘊(yùn)熱深，口淡脾和臭胃熱?！贝宋墨I(xiàn)則是強(qiáng)調(diào)心脾熱盛與“口瘡”關(guān)系。再如《齊氏醫(yī)案·口瘡》[14]中描述：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之?！贝藭r之火分為上焦實(shí)火與下焦陰火。再如《醫(yī)宗金鑒·口糜》又強(qiáng)調(diào)濕熱之邪與口瘡的關(guān)系：“口糜陰虛陽火成……濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼?！?/p>

2.2 虛中夾火 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的虛性病機(jī)可分為脾胃氣虛，脾胃陽虛，腎陰虧虛，腎陽不足，氣血兩虛等不同?！夺t(yī)貫》[15]：“蓋用胃虛谷少，則所勝者腎水之氣，逆而乘之，反為中寒，脾胃衰微之火，被迫炎上，作為口瘡?！薄妒?jì)總錄》[16]中描述：“論曰口瘡者，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也。”由于飲食不當(dāng)或飲食過少，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾胃氣虛，中氣不足，虛火內(nèi)生，上炎于口，而發(fā)口瘡?！督饏T翼》[17]總結(jié)《圣濟(jì)總錄》論治口瘡的理論，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下元虧虛導(dǎo)致的口瘡分為腎陰虛、腎陽虛兩種類型，并論述了相應(yīng)的治療方藥：“《圣濟(jì)》論口瘡，有實(shí)有虛，實(shí)則清之，虛則溫之，最為明晰。然二者之外，又有腎虛火動一癥。而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火；一者腎臟內(nèi)寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也?！薄秹凼辣Ｔ氛J(rèn)為由于產(chǎn)后失血或者其他原因?qū)е碌臍庋罅苛魇Ф鸬难搩?nèi)熱亦是導(dǎo)致虛性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病機(jī)：“上焦虛熱，發(fā)熱作渴，飲食勞役則體倦，此內(nèi)傷氣血，而作口舌生瘡?！?/p>

3 從虛與火辨治精粹

分析復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病病因病機(jī)分為虛實(shí)兩端，其中火是病因病機(jī)關(guān)鍵，而火又可分為虛火與實(shí)火，因此，臨床治療多從虛與火兩個角度進(jìn)行辨證論治。其中針對實(shí)火的治療以祛火為原則，詳細(xì)分之，又可分為清心瀉火，清脾胃之熱，清利肝膽；虛證的治療關(guān)鍵在于補(bǔ)虛，具體又可分為健脾養(yǎng)胃、滋養(yǎng)腎陰、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益氣血等治則。

3.1 祛實(shí)火

3.1.1 心脾積熱 楊金貝等[18]認(rèn)為針對心脾有熱證的治療，應(yīng)以清心瀉火為原則，具體處方可選用導(dǎo)赤散、瀉心湯加減，臨床研究結(jié)果顯示，其有效率達(dá)96.7%，其具體用藥為玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白術(shù)、白及、甘草等。

3.1.2 脾胃濕熱 脾胃濕熱者，以清利脾胃為治則，可選清胃散、竹葉石膏湯、瀉黃散等，胡玲等[19]應(yīng)用中藥方瀉黃散合藿樸夏苓湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，臨床療效顯著，鄧炳章等[20]應(yīng)用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，對于濕熱證療效顯著。

3.1.3 肝膽熱盛 王曼等[21]分別從肝經(jīng)的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與肝的關(guān)系，認(rèn)為肝與慢性口潰瘍的反復(fù)發(fā)作有著密切的聯(lián)系。王曼等[21]認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病大多數(shù)是實(shí)熱型，選方為丹梔逍遙散加減、清開靈膠囊、黃連上清膠囊治療心火上炎和脾胃實(shí)熱型進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，中藥的應(yīng)用對于改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的伴隨癥狀效果明顯。劉愛玲等[22]應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，療效顯著。

3.2 補(bǔ)虛

3.2.1 脾胃氣虛 脾胃氣虛證需以補(bǔ)中益氣為原則，方選補(bǔ)中益氣湯、理中丸之類，黃彥德等[23]運(yùn)用理中湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，同時應(yīng)用維生素作為對照組，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。王萍等[24]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療中氣不足證型的口腔潰瘍，臨床療效顯著。

3.2.2 陰虛火旺 王一萍等[25]自擬滋陰降火愈瘍湯治療口腔潰瘍，臨床療效明顯，加云南白藥局部外用，效果更明顯，分析其方藥組成，則是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加減，因此對于腎陰不足，虛火內(nèi)生導(dǎo)致的口腔潰瘍多以滋陰降火為主。謝暉[26]應(yīng)用六味地黃丸加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，效果顯著。

3.2.3 腎陽不足 對于腎陽不足者，以溫補(bǔ)腎陽，封固命門之火為治則，具體方藥則以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。

3.2.4 氣血虧虛 氣血虧虛，日久虛熱內(nèi)生，治則以補(bǔ)益氣血，甘溫除熱為原則，具體選方用藥以歸脾湯之類補(bǔ)養(yǎng)氣血為原則，張小萍教授[27]治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍證屬氣血不足者應(yīng)用參苓白術(shù)合歸脾湯加減，取得了滿意的臨床效果。

4 討論

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因復(fù)雜，涉及感受外邪、飲食勞倦、病后體虛等方面，病機(jī)主要分為虛實(shí)兩端，病理因素以虛與火為主，可從虛與火兩端進(jìn)行辨證治療，其中實(shí)火以祛火為主，具體可清心瀉火、清利脾胃濕熱、舒肝利膽瀉熱，虛證者以補(bǔ)為原則，同時兼祛除虛火，具體補(bǔ)虛關(guān)鍵又分補(bǔ)益脾胃、滋陰降火、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血。中醫(yī)對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病、辨證論治等有著系統(tǒng)的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家臨床及實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)逐漸證實(shí)中醫(yī)中藥療效，對于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床癥狀的緩解、并發(fā)癥的阻斷、患者滿意度的提升有著重要的臨床意義，因此，筆者通過歸納總結(jié)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證治療，以期為臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍提供理論參考。