黃玲 綜述 章放香 審校

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550002)

傳統(tǒng)的胸科手術(shù)需在氣管插管機械控制通氣下完成，近年越來越多的國外學者發(fā)現(xiàn)非氣管插管保留自主呼吸麻醉可以加快患者早期康復，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后疼痛，對于縮短住院時間和減少住院費用有極大的好處，并且已證實在部分胸科手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的[1-3]。本文就目前非氣管插管保留自主呼吸胸科麻醉管理技術(shù)的相關(guān)研究進展作一綜述。

1 開胸手術(shù)的病理生理改變

開胸手術(shù)多采用側(cè)臥位，全麻誘導后，雙肺功能殘氣量(FRC)減少，上側(cè)肺順應(yīng)性高，下側(cè)肺順應(yīng)性低，但由于重力關(guān)系下側(cè)肺較上側(cè)肺血流豐富，從而導致通氣/血流失衡；另外肌松藥使用后腹腔內(nèi)容物使膈肌上抬，阻礙下肺通氣，胸腔開放后上肺通氣限制減小，進一步加重上下肺差異，從而導致通氣/血流比失衡更嚴重。開胸后，患側(cè)肺內(nèi)壓消失，吸氣時，由于健側(cè)肺內(nèi)壓低于大氣壓，故患側(cè)肺內(nèi)一部分氣體隨經(jīng)氣管來的外界氣體被一同吸入健側(cè)肺內(nèi)，使患側(cè)肺進一步縮小；呼氣時相反，健側(cè)肺內(nèi)壓高于大氣壓，故呼出氣體中的一部分進入患側(cè)肺內(nèi)，患側(cè)肺的膨脹和回縮運動與正常呼吸時相反而出現(xiàn)“反常呼吸”，往返于兩側(cè)肺的氣體稱“擺動氣”。同時，由于開胸后吸氣時健側(cè)肺的胸腔負壓增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時健側(cè)肺內(nèi)壓降低，縱隔又推向患側(cè)肺，縱隔隨呼吸的上下擺動而出現(xiàn)“縱隔擺動”。為了克服這些病理生理改變，保護健肺，方便手術(shù)操作，傳統(tǒng)胸科手術(shù)的麻醉方式多采用機械控制呼吸單肺通氣技術(shù)。

2 傳統(tǒng)胸科手術(shù)的麻醉方式及其并發(fā)癥

1950年，雙腔氣管導管問世后，胸科手術(shù)多采用雙腔氣管插管單肺通氣的全身麻醉方式，該種麻醉技術(shù)可以很好地將患側(cè)肺隔離開來，便于手術(shù)操作。然而其在提供良好術(shù)野的同時也可能引起機械通氣相關(guān)性肺損傷、肌松藥殘余、術(shù)后咽喉疼痛以及少數(shù)氣管損傷等并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥即機械通氣相關(guān)性肺損傷，包括氣壓傷、容量傷、不張傷及生物傷等，研究顯示機械通氣呼吸機相關(guān)性肺損傷在肺葉切除術(shù)中發(fā)生率為4%，死亡率高達25%[4]，是引起胸科病人術(shù)后肺部感染的主要原因。另外，肌松藥殘余延長患者術(shù)后呼吸肌功能恢復時間，Murphy等[5]研究顯示，肌松藥殘余延遲了患者術(shù)后恢復咳嗽咳痰能力的時間，可導致術(shù)后肺不張等一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后康復，延長住院時間，是影響麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的重要危險因素。除此之外，雙腔氣管插管還可能導致術(shù)后咽喉疼痛以及罕見的氣管損傷，Knoll等[6]進行了一項前瞻性研究，結(jié)果顯示雙腔氣管插管導致術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率為44%，其引起的氣管損傷雖然罕見，但是氣管破裂后的死亡率卻高達22%[7]。綜上所述，機械控制通氣帶來的相關(guān)并發(fā)癥是影響胸外科手術(shù)病人術(shù)后早期康復的重要因素。

3 非氣管插管保留自主呼吸麻醉

非氣管插管保留自主呼吸麻醉是在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下，采用區(qū)域神經(jīng)阻滯完成手術(shù)的麻醉技術(shù)，能夠在很大程度上克服上述機械控制通氣的相關(guān)并發(fā)癥。隨著該項麻醉技術(shù)的發(fā)展，目前已有研究證實保留自主呼吸麻醉在胸科手術(shù)，如肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、氣管隆突重建等術(shù)中應(yīng)用是安全可行的[8-11]，其麻醉管理的關(guān)鍵點是以較少用量的阿片類藥物，達到控制應(yīng)激反應(yīng)的目的，從而更好地保留自主呼吸。

3.1非氣管插管保留自主呼吸胸科手術(shù)麻醉方式

3.1.1局部麻醉 1979年局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜的非氣管插管保留自主呼吸麻醉方式首次被使用在胸腔鏡探查術(shù)中，主要用于肺組織及胸膜活檢，診斷胸部相關(guān)疾病。到1997年Tschopp等[12]采用相同的麻醉方式對34例自發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡胸膜固定術(shù)，結(jié)果顯示對于直徑小于2 cm的肺大泡患者手術(shù)相對安全，而對于直徑大于2 cm的肺大泡患者手術(shù)失敗的風險更高。之后Smit等[13]也論證該種麻醉方式在胸腔鏡探查及胸膜固定術(shù)中是安全可行的。但是，研究結(jié)果也顯示該種保留自主呼吸的麻醉方式僅適用于操作簡單、時間短的胸科手術(shù)，手術(shù)方式選擇上局限性較大。

3.1.2硬膜外麻醉 為了能夠滿足更多的手術(shù)要求，2004年P(guān)ompeo等[14]對60例患者在硬膜外麻醉下成功完成胸腔鏡孤立性肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中可以很好地維持患者自主呼吸，但是該種麻醉方式也存在相應(yīng)的不足，因局麻藥為單次注射，藥量不足、藥效消失后則無法滿足手術(shù)的要求。為了能夠滿足用時較長的、復雜的胸科手術(shù)，使硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯平面能達到T1～T8水平，同時又不影響膈肌運動，Pompeo團隊進行了更深入的研究，直至2007年他們采用連續(xù)胸段硬膜外麻醉復合局部切口浸潤麻醉成功實施肺減容術(shù)、肺大泡切除術(shù)[15-18]，術(shù)中自主呼吸維持良好，但手術(shù)過程中因患者處于清醒狀態(tài)，容易引起緊張、焦慮等情緒，因此Guo等[19]在前者使用的麻醉方法基礎(chǔ)上復合靶控輸注短效靜脈藥物丙泊酚和瑞芬太尼，維持術(shù)中輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，成功完成了15例肺癌患者胸腔鏡肺段切除術(shù)。由此可見，胸段硬膜外麻醉能為胸科手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛與肌松效果，也可以完成較長時間的手術(shù)，但是高位硬膜外麻醉準備時間長，穿刺難度大，可能引起硬膜外血腫、脊髓損傷和膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)一些與脊神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯后有關(guān)的不良反應(yīng)，如低血壓和心動過緩[20-21]；并且對于凝血功能障礙、脊柱畸形的病人存在高選擇性，因此，硬膜外非氣管插管保留自主呼吸的麻醉方式未能廣泛應(yīng)用。

3.1.3神經(jīng)阻滯麻醉 為了避免硬膜外穿刺和麻醉帶來的相關(guān)不良反應(yīng)，研究者將神經(jīng)阻滯用到了非氣管插管保留自主呼吸的胸科手術(shù)中。神經(jīng)阻滯麻醉既能減少阿片類藥物的使用，又能發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛作用，目前最常用的兩種阻滯方式是肋間神經(jīng)阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯，關(guān)于兩者在非氣管插管保留自主呼吸胸科麻醉中的有效性，已有相關(guān)的研究報道。Piccioni等[22]通過單純椎旁神經(jīng)阻滯麻醉成功完成了嚴重呼吸道疾患患者的胸腔鏡手術(shù)；戴維斯等[23]通過一項Meta分析總結(jié)了胸椎椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在胸科手術(shù)中的可行性，同時還報道了椎旁阻滯可以改善呼吸功能和減少并發(fā)癥，推薦用于胸科大手術(shù)。另外，Tacconi等[24]回顧性對比分析了19例清醒行胸腔鏡胸膜剝脫術(shù)患者硬膜外麻醉和椎旁阻滯兩種麻醉方式對術(shù)后48 h肺再擴張程度、住院時間、發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示兩組無顯著差異。除此之外，Pompe及Ambrogi等[25-26]研究對比了硬膜外麻醉與肋間神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式在胸科肺活檢術(shù)中的診斷率及術(shù)后康復情況，結(jié)果顯示肋間神經(jīng)阻滯診斷率高，住院時間短，成本低。因此，在硬膜外麻醉禁忌的情況下，椎旁阻滯(PVB)、肋間阻滯是可行的替代方案。神經(jīng)阻滯穿刺風險低于硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛效果經(jīng)前述研究證實并不亞于硬膜外鎮(zhèn)痛，并且神經(jīng)阻滯還可減少術(shù)中肺組織牽拉、變形引起的咳嗽反射。最開始Alabdullatief等[27]采用頸胸段星狀神經(jīng)節(jié)阻滯減弱術(shù)中咳嗽反射，但使用后發(fā)現(xiàn)該種方式維持時間短，阻滯不完善，無法滿足手術(shù)要求，故Liu和Chen等[28-29]進行了更深入研究，發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡直視下通過行胸內(nèi)同側(cè)迷走神經(jīng)阻滯也可減弱咳嗽反射，并且該種阻滯方式并發(fā)癥少、維持時間長，阻滯效果最長可達3 h以上，因此，是目前使用最多的減少術(shù)中咳嗽反射的方式。在總結(jié)了上述研究者的經(jīng)驗之后，Hung等[30]采用肋間神經(jīng)阻滯+迷走神經(jīng)阻滯+靶控輸注靜脈麻醉藥物的非氣管插管保留自主呼吸復合麻醉方式完成了32例單孔胸腔鏡外周肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，整個手術(shù)過程血流動力學及呼吸均平穩(wěn)。另外，他們還使用相同的麻醉方式成功完成了一例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)及116例病人的肺活檢術(shù)[31]，患者術(shù)后恢復良好。隨著可視化技術(shù)的應(yīng)用，超聲引導下的椎旁神經(jīng)阻滯穿刺成功率越來越高，血管、神經(jīng)及胸膜的損傷率越來越低，是目前常用的非插管保留自主呼吸麻醉方式。

3.2非氣管插管保留自主呼吸麻醉的呼吸道管理

最開始的非氣管插管保留自主呼吸麻醉術(shù)中僅僅通過面罩輔助吸氧，隨著麻醉方式的不斷更新，阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物復合應(yīng)用，導致呼吸變慢、二氧化碳蓄積發(fā)生率增高。雖然研究證實高二氧化碳血癥在雙肺呼吸后會恢復到正常的水平[32]，但是過高的二氧化碳可能引起二氧化碳麻醉、酸堿失衡。喉罩是聲門上的通氣道，不進入氣管，避免了對聲帶和氣管黏膜的機械性損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉部疼痛、聲帶損傷等不適。Gonzalez-Rivas等[33]通過置入喉罩保留自主呼吸麻醉成功完成肺葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)喉罩可以預防高二氧化碳血癥的發(fā)生，之后喉罩就被許多研究者應(yīng)用到保留自主呼吸胸科手術(shù)中。Huang等[34]使用喉罩輔助通氣方式完成了一例氣管血管瘤切除手術(shù)，術(shù)中二氧化碳水平輕度增高，但未導致患者酸堿失衡。喉罩的應(yīng)用使患者保留接近于自然狀態(tài)下的呼吸模式，避免了術(shù)中機械控制通氣引起的肺損傷，減少氣管插管導致的氣管損傷及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，更好地維持術(shù)中氧合。

4 總結(jié)及展望

經(jīng)過不斷地研究發(fā)展，非插管保留自主呼吸胸科麻醉從硬膜外麻醉到超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯及胸腔鏡直視下肋間神經(jīng)阻滯、復合迷走神經(jīng)阻滯及靶控靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方式，從單一用藥發(fā)展到多種藥物聯(lián)合用藥，取各家之長，互相融合，目前已嘗試應(yīng)用于各種胸外科手術(shù)，包括胸膜、肺和縱隔等手術(shù)，且已證實在部分胸科手術(shù)中安全可行。其最大的優(yōu)勢是加速患者早期康復，但是也僅是應(yīng)用在部分病變較輕的胸科手術(shù)，對于復雜的胸科手術(shù)還有待研究。