康紫厚 王建萍

前庭性偏頭痛(Vestibular Migraine，VM)是目前臨床常見的發(fā)作性眩暈疾病，大約占到門診以頭暈為癥狀就診患者的11%[1]，該類病人眩暈發(fā)作與頭痛發(fā)作密切相關(guān)，臨床多表現(xiàn)為發(fā)作性的眩暈或者不穩(wěn)感，并且在發(fā)病時或發(fā)病前伴有偏頭痛，可伴有視覺先兆、畏光畏聲、惡心嘔吐等臨床癥狀。急性發(fā)作的持續(xù)時間在 5 min 至 72 h 內(nèi)。病程長、易復(fù)發(fā)，給患者的工作、生活及學(xué)習(xí)造成極大的負(fù)面影響。目前該病的臨床診斷主要依靠癥狀學(xué)(眩暈或頭暈與頭痛發(fā)作之間的關(guān)系)，病理機制現(xiàn)階段尚不明確[2]，目前主流學(xué)說以小腦下動脈缺血學(xué)說[3]、三叉神經(jīng)血管學(xué)說[4]、遺傳因素[5]為主，治療上包括發(fā)作期對癥治療、緩解期預(yù)防性治療(主要是參照偏頭痛及美尼爾氏綜合征的治療經(jīng)驗)[6]，臨床療效不甚理想。

根據(jù)該病的各項臨床特點，中醫(yī)將其歸于“腦風(fēng)”“眩暈”“眩冒”及“頭痛”的范疇，吾師王建萍主任醫(yī)師，是鄭州市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，河南省中醫(yī)藥青苗人才師承項目指導(dǎo)老師，鄭州市老年病學(xué)會副主任委員，從醫(yī)30余載，熟讀古籍經(jīng)典，精于臨床辨證，衷中參西，筆者有幸跟師，侍診左右，聆聽其教誨，收獲頗多。現(xiàn)將王建萍主任醫(yī)師應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯診療前庭性偏頭痛的臨床思路詳述如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病位在頭竅，屬“頭痛”“腦風(fēng)”“眩冒”“眩暈”的范疇，古典醫(yī)藉對其病因病機論述頗多，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為屬肝所主，與髓海不足、血虛等多種因素相關(guān)，如《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則?！保鹅`樞·海論》又曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”，《素問·至真要大論》中記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問·風(fēng)論》中云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”，《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”，《靈樞·大惑論》中記載：“故邪中于項，因逢其身虛，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”，《素問·五臟生成》中言：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽、甚則入腎”，強調(diào)了因虛、因風(fēng)所致眩暈及頭痛。

漢代《傷寒雜病論》中提出“痰飲”是“眩暈病”發(fā)病的的主要病機，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；《丹溪心法》亦有相似觀點，提出痰水致眩的學(xué)說，曰“無痰則不作?！?，同時亦記載了痰厥頭痛和氣滯頭痛；至明清時期，《景岳全書》則再次強調(diào)因虛致眩；《醫(yī)學(xué)正傳·眩運》則言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”，萌生了結(jié)合臨床實際，針對不同體質(zhì)及證候，采取辨證施治的方略。

近年來，部分現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家提出眩暈病發(fā)病的直接誘因為風(fēng)痰上擾，關(guān)鍵病理基礎(chǔ)為痰濁蒙竅[7]，認(rèn)為眩暈與痰濁密切相關(guān)，脾虛失其運化，痰濁聚于中焦，胃失和降、胃氣上逆，上蒙清竅所致[8]。多數(shù)醫(yī)家則認(rèn)為本病屬于慢性發(fā)作性疾病，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，或者虛實夾雜，虛者多為髓海不足、抑或氣血虧虛，以致頭竅失養(yǎng)；實者則多為風(fēng)、痰、瘀上擾清竅，瘀阻腦絡(luò)，其病機主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五個方面[9]；通過近年來的詳細(xì)臨床觀察，王建萍主任醫(yī)師認(rèn)為，該病其病位在頭竅，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，病機主要以“風(fēng)”“痰”之邪為主，“風(fēng)痰上擾”這一病機在本病的發(fā)病過程中占據(jù)了首要地位。吾師認(rèn)為，治病必求于本，治病需因時因地因人治宜，隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，物質(zhì)生活極度豐富，生活節(jié)奏日益加快，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，嗜食肥甘辛辣之品，極易脾胃受損，以致脾失運化，水谷精微不化，遂生痰飲，痰濕壅遏中焦；平素作息失常，晝夜不分，陰津受損，則生內(nèi)風(fēng)；日常寒暖不調(diào)，冷熱不均，外風(fēng)易襲；遂致風(fēng)邪挾痰而上，上擾頭竅，發(fā)為頭暈、頭痛。其病程遷延難愈、極易復(fù)發(fā)，與風(fēng)善行而數(shù)變，痰飲濕邪黏膩重著、難除的特點極其吻合。

2 半夏白術(shù)天麻湯方藥解析

半夏白術(shù)天麻湯載于《醫(yī)學(xué)心悟·第四卷·眩暈門》，全方含半夏、天麻、白術(shù)、橘紅、茯苓、生姜、大棗、甘草，《本草綱目》中早有記載天麻為治風(fēng)之神藥；《脾胃論》中有曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”；《本經(jīng)疏證》中有言：“白術(shù)治眩，非治眩也，治痰與水耳”。最新藥理研究證明：半夏能夠鎮(zhèn)痛祛痰[10]，天麻能夠鎮(zhèn)靜安神、促進受損的腦組織細(xì)胞恢復(fù)、緩解神經(jīng)性頭痛等作用[11]，茯苓、白術(shù)、大棗具有鎮(zhèn)靜作用[12]。此方中以半夏、天麻二味為主藥，半夏化痰燥濕，天麻平肝熄風(fēng)，二藥合用則標(biāo)本同顧，共奏化痰燥濕、熄風(fēng)止眩的作用，用以治風(fēng)痰所致眩暈、頭痛；橘紅理氣化痰，茯苓、白術(shù)，益氣健脾、滲濕化痰，以治生痰之源；佐以甘草、生姜、大棗顧護中土、調(diào)和諸藥，配伍得當(dāng)，方簡力宏，共奏熄風(fēng)化痰、健脾祛濕的功效，王建萍主任醫(yī)師臨床用于治療前庭性偏頭痛，隨癥加減，取得了良好療效；

3 驗案舉例

李某，男，46 歲，2018年8月2日初診。以“間斷性頭暈頭痛1個月，再發(fā)2 d”為主訴。患者1個月前熬夜后出現(xiàn)右側(cè)頭部搏動性跳痛，伴惡心、視物旋轉(zhuǎn)，24 h后自行緩解，后上癥反復(fù)發(fā)作，勞累或情緒激動易誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)時間不超過2 d，有時僅僅只有頭暈惡心、視物旋轉(zhuǎn)、無頭痛癥狀，2 d前患者體力活動后右側(cè)搏動性頭痛再次發(fā)作，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲吐，發(fā)病以來飲食正常、睡眠差，大便時干時稀，小便色偏黃，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，夾有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。頭顱MRI及MRA回示正常。西醫(yī)診斷: 前庭性偏頭痛，中醫(yī)診斷: 頭痛。病因：風(fēng)痰上擾、瘀血阻滯，治宜熄風(fēng)化痰、健脾祛濕化瘀，擬方:姜半夏12 g，白術(shù)12 g，天麻12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，石菖蒲15 g，丹參10 g，川芎15 g，干姜6 g，甘草6 g。水煎服，連服 7 劑。

二診: 患者服藥后癥狀1周來僅發(fā)作1次，發(fā)作時眩暈及頭痛程度較前明顯減輕，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。守原方姜半夏改為10 g，去干姜，繼服 7 劑。

三診：患者服藥后眩暈頭痛癥狀未再發(fā)作，但勞累后易感頭部昏沉不適、周身乏力，舌暗紅，苔薄白，脈弦，守上方，繼服7劑。2 個月后隨訪，患者癥狀未再發(fā)作。

按：病人平素喜食辛辣肥甘，日久脾胃受損，脾失健運，則痰濕內(nèi)生，阻滯中焦，清陽不升，加之作息失常，熬夜辦公，陰液受損，遂生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)挾痰上擾，遂見頭暈、視物旋轉(zhuǎn)；脾虛則氣血生化不足，氣虛血瘀，以致氣血凝滯，風(fēng)痰痹阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛，可見頭痛不適，舌暗紅，邊有齒痕，夾有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。治以化痰熄風(fēng)、健脾祛濕化瘀，方擬半夏白術(shù)天麻湯加減。

4 結(jié)語

王建萍主任醫(yī)師認(rèn)為，治病必求于本，治病因時因地因人制宜，隨著經(jīng)濟發(fā)展，物質(zhì)生活極度豐富，社會節(jié)奏日益加快，現(xiàn)代人飲食不節(jié)、且嗜食肥甘辛辣刺激之品，疏于勞作、鍛煉；日久，脾虛之人逐漸增多，脾虛則生痰飲，加之作息紊亂，陰津受損，則生內(nèi)風(fēng)；寒暖不調(diào)，冷熱不均，易感外風(fēng)；風(fēng)痰交結(jié)、上擾清竅，則可見眩暈、頭痛發(fā)作。半夏白術(shù)天麻湯為古籍中記載的治療眩暈病的名方?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證明:半夏白術(shù)天麻湯治療血管性頭痛有較好的臨床療效[13]；半夏白術(shù)天麻湯加減辨證在神經(jīng)內(nèi)科用于治療偏頭痛、緊張性頭痛、眩暈療效顯著[14]；半夏白術(shù)天麻湯治療痰濁上蒙型眩暈療效確切[15]。半夏白術(shù)天麻湯加減治療風(fēng)痰上擾型眩暈療效確切[16]；吾師在運用半夏白術(shù)天麻湯治療前庭性偏頭痛時，特別注重辨證施治，善于臨證化裁，隨癥加減。如:1)兼見痛處固定、舌暗夾有瘀斑，方加赤芍、醋三棱、全蝎、蜈蚣、川芎等；2)兼見性情急躁，口苦，脅肋脹痛者，加鉤藤、石決明、龍膽草、白芍、夏枯草等；3)兼見頭痛隱隱反復(fù)發(fā)作、遇勞加重、自汗乏力、面色無華者，方加黃芪、白術(shù)、龍眼、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志等；4)兼見合并腰膝酸軟、潮熱、耳鳴者，方加熟地黃、枸杞子、酒萸肉、女貞子、杜仲、牛膝等；5)兼有外感風(fēng)邪，外風(fēng)誘發(fā)內(nèi)風(fēng)，加用荊芥、防風(fēng)、桑葉、白芷、蔓荊子等祛風(fēng)解表。王建萍主任醫(yī)師臨證應(yīng)用此方加減治療前庭性偏頭痛病人具有良好效果。